АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Предоперационная иммунокоррекция рекомбинантным IL-2 (Ронколейкин®) больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизио-пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Актуальность исследования.
Наиболее значимыми факторами риска, снижающими эффективность предоперационной подготовки больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ) легких, способствующими прогрессированию специфического процесса и ухудшающими непосредственные результаты хирургического лечения, являются лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и недостаточность иммунитета (Иванова Л.А., 1995; Репин Ю.М. с соавт., 1996, 1999; American Thoracic Society 1981, 1990, 1998.).

Исследование иммунного статуса при прогрессирующем ФКТ свидетельствует о выраженных нарушениях клеточного звена у 70% — 90% больных и дисбалансе показателей иммунитета во всех случаях. В то же время, значение нарушений иммунитета и возможность их коррекции у больных ФКТ, нуждающихся в хирургическом лечении, изучено недостаточно (Хоменко И.С., 1993; Кноринг Б.Е., 1996; Андренко А.А., 1998., 1999; Ausina V. et. al., 1995; Dixie E. et. al., 1998.).

Известно, что хирургическое вмешательство приводит к подавлению основных параметров иммунной системы: фагоцитоза, клеточного и гуморального иммунитета. В большей степени страдает клеточное звено, что обусловлено операционной травмой, кровопотерей, анестезией. Следовательно, исходная недостаточность клеточного иммунитета у больных прогрессирующим ФКТ легких может усугубляться операцией, что способствует развитию послеоперационных инфекционных плевролегочных осложнений (Левашев Ю.Н. с соавт., 1989; Репин Ю.М. с соавт., 1996; Хонина Н.А. с соавт., 2000; Ertel W. et. al., 1996; Faist E. et. al., 1996; Hauser C.J. et. al. 1997 и другие). Очевидной является необходимость иммунокоррекции у этих больных (Довнар Т.Е., 1997; Allison M.A. et. al., 1989; Deehan D.J. et. al., 1995.).

При лечении туберкулеза (в том числе и хирургическом) накоплен опыт применения различных иммуноактивных препаратов. Используются туберкулин, пирогенал, продигиозан, пропермил, левамизол, этимизол, тималин, Т-активин, нуклеинат натрия, рибомунал, бронхомунал, миелопид, ликопид, интерфероны (IFN-a), лейкинферон, и другие (Александрова А.Е., 1987; Иванова Л.А., 1994; Кноринг Б.Е., 1994; Перельман М.И. с соавт., 1999. и другие). Однако, в последние годы наблюдается тенденция к сужению показаний к иммунотропным препаратам, обусловленная неоднозначными результатами их применения (Моисеев С.В., 1998; Ширинский В.С. с соавт., 2000; Li Wan Po A., 1998.).

Доказано, что недостаточность иммунитета при туберкулезе легких является интерлейкинзависимой, с дефицитом продукции интерлейкина-2. Поэтому перспективным и патогенетически обоснованным следует считать проведение иммунокоррекции препаратами интерлейкина-2 (Гергерт В.Я. с соавт., 1995; Orme I.M. et. al., 1993; Surcel H.M. et. al., 1994.).

В клинической практике хорошие результаты применения rIL-2 получены при лечении инфекций, в гнойной и онкохирургии (Потапнев М.П. с соавт., 1994; Тарасов В.А., 1996; Петров С.В. с соавт., 1998; Останин А.А. с соавт., 2000; Huland E. et. al., 1994. и другие).

Эти данные и экспериментальное обоснование использования rIL-2 во фтизиатрии проведенное на модели генерализованного туберкулеза у мышей, послужили предпосылкой к изучению возможности использования Ронколейкина® во фтизиохирургической практике (Заболотных Н.В. соавт., 1998.).

Таким образом, представляет научный и практический интерес возможность включения rIL-2 в комплексную предоперационную подготовку больных прогрессирующим ФКТ легких с разработкой методов его введения и анализом эффективности. Исследований по этим направлениям до настоящего времени не проведено.

Цель исследования.
Повышение эффективности хирургического лечения больных прогрессирующим ФКТ легких за счет коррекции иммунной недостаточности путем включения в комплексную предоперационную подготовку рекомбинантного IL-2 человека (Ронколейкин®).

Задачи исследования

  1. Уточнить особенности нарушений иммунитета у больных прогрессирующим ФКТ легких в зависимости от распространенности поражения.
  2. Разработать методику комплексной предоперационной подготовки больных прогрессирующим ФКТ легких на основе использования 4-5 противотуберкулезных препаратов и Ронколейкина®, изучить её эффективность.
  3. Определить показания к назначению Ронколейкина®, обосновать оптимальные режимы иммунокоррекции в зависимости от распространенности ФКТ.
  4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных прогрессирующим ФКТ легких после иммунокоррекции Ронколейкином®.

Научная новизна
Проведено углубленное изучение показателей иммунитета у больных прогрессирующим ФКТ легких с установленными показаниями к хирургическому лечению.

Впервые в комплексной предоперационной подготовке больных прогрессирующим ФКТ легких применен рекомбинантный интерлейкин-2 (Ронколейкин®).

Определены клинические и иммунологические показания к иммунокоррекции Ронколейкином у больных прогрессирующим ФКТ легких.

Изучена иммунологическая, клиническая и бактериологическая эффективность комплексной предоперационной подготовки больных.

Определены иммунологические факторы хирургического риска, требующие коррекции.

Изучены непосредственные результаты хирургического лечения у больных прогрессирующим ФКТ легких после иммунокоррекции Ронколейкином®.

Практическая ценность работы
Показана целесообразность использования иммунокорригирующего препарата Ронколейкина® в комплексной предоперационной подготовке больных прогрессирующим ФКТ легких. Сформулированы показания к назначению Ронколейкина®, разработаны схемы стандартной и пролонгированной иммунокоррекции в зависимости от распространенности специфического поражения легких.

Положения, выносимые на защиту

  1. Иммунитет больных прогрессирующим ФКТ легких характеризуется недостаточностью клеточного звена, снижением функциональной активности лимфоцитов, угнетением индуцированной продукции IL-2, гиперфункцией гуморального звена с увеличением количества В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов и ПТАТ. По мере распространения поражения легких прогрессивно ухудшаются показатели клеточного иммунитета, снижается функциональная активность лимфоцитов.
  2. Включение Ронколейкина® в комплексную предоперационную подготовку больных улучшает исходно сниженные показатели клеточного иммунитета, нормализует соотношение CD4/CD8, повышает функциональную активность лимфоцитов, стабилизирует уровень иммуноглобулинов и ПТАТ, уменьшает исходно высокое относительное содержание CD95 рецепторов.
  3. Иммунокоррекция Ронколейкином® повышает эффективность предоперационного лечения по критерию прекращения бактериовыделения, способствует более выраженной положительной клинической и рентгенологической динамике. Пролонгированная инфузия Ронколейкина® у больных распространенным ФКТ легких имеет клинические преимущества перед стандартной методикой введения.
  4. Применение Ронколейкина® одновременно с 4-5 противотуберкулезными препаратами у больных прогрессирующим ФКТ легких на треть улучшает непосредственные результаты хирургического лечения.

Апробация и внедрение материалов диссертации

Материалы по теме диссертации доложены и обсуждены на:

  1. Второй международной научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, 98», посвященной 100-летию со дня рождения академика В.И. Иоффе. 26-29 мая 1998 года;
  2. Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных локализаций», Санкт-Петербург, НИИФ 25-27 ноября 1998;
  3. Конференции «Ронколейкин® — новые аспекты клинического применения», Санкт-Петербург, МАПО 10 марта 1999;
  4. Третьей научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, 99», 18-20 мая 1999 года;
  5. Симпозиуме «Иммунотерапия в хирургической практике» в рамках «Второго конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова», Санкт-Петербург, ВМА 19 мая 1999;
  6. Научно-практической конференции «Современная фармакотерапия — цитокины», Минск, БелГИУВ 29 февраля 2000;
  7. Четвертой научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000», 23-25 мая 2000 года.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения хирургии туберкулеза легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, легочно-хирургической клинике «Шероховичи» Новгородской области, а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии СПб МАПО.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 246 источников, из них 163 отечественных и 83 иностранных. Работа содержит 42 таблицы и 3 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования
Для решения поставленных задач и достижения цели исследования в отделении хирургии туберкулеза легких проведено комплексное, динамическое, клинико-иммунологическое обследования и лечение 107 больных за период с 1997 по 2000 гг.

Основными условиями включения больных в исследования служило: некупируемое клинико-рентгенологическое обострение ФКТ на фоне проводимой многомесячной поли-химиотерапии, что проявлялось массивным бактериовыделением, множественной лекарственной устойчивостью МБТ, иммунологическими признаками дисбаланса или недостаточности иммунитета.

По распространенности поражения сформированы две группы больных:

Пациенты с односторонним ФКТ легких и очаговой диссеминацией в пределах пораженного легкого — 49 человек (группа 1) и больные распространенным ФКТ легких с двусторонней очаговый диссеминацией — 58 пациентов (группа 2).

Возраст больных колебался от 17 до 50 лет, преобладали мужчины — 76,6%. Отмечалось некоторое превалирование больных молодого возраста (17-29 лет) в первой группе и пожилого (50-60 лет) во второй — 11,2% и 8,4% случаев и 4,7% и 10,3% соответственно.

Помимо стандартных клинических, рентгенологических, бактериологических, лабораторных и инструментальных исследований проведено углубленное изучение иммунного статуса в динамике. Исследования проведены: при поступлении больных в клинику и после завершения иммунокоррекции перед хирургическим лечением.

Изучение клеточного иммунитета включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител фирмы «Мед-Био-Спектр» к CD3+, CD4+, CD8+, CD16+,CD20+ , CD25+, CD95+, HLA-DR+ (оценка полученных результатов проводилась по значениям относительной нормы — С.А. Кетлинский, 1998). Функциональная активность лимфоцитов исследована в реакциях бласттрансформации лимфоцитов на ФГА и ППД (N.R. Ling 1971). Недостаточность клеточного звена иммунитета оценивалась интегрально по степени снижения комплекса показателей, характеризующих количественные и качественные параметры: CD3 >55%, CD4/CD8>1,5, РБТЛ на ФГА>50% и IL-2 ФГА>10 у.е. Гуморальный иммунитет изучен по содержанию иммуноглобулинов классов A, G, M методом радиальной иммунодиффузии (Mancini et.al., 1965.); ПТАТ в реакции потребления комплемента в модификации Б.Е. Кноринг (1973); реакции пассивного гемолиза в модификации Б.Е. Кноринг (1975); концентрация циркулирующих иммунных комплексов оценивалась методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля. Уровень индуцированной ФГА и ППД продукции IL-2 мононуклеарами периферической крови определяли биологическим методом с использованием IL-2 зависимой линии CTLL-2.

Всем больным в предоперационном периоде проводилась интенсивная полихимиотерапия 4-5 специфическими препаратами в соответствии с лекарственной чувствительностью МБТ. Длительность предоперационной подготовки колебалась от 6 до 8 недель.

В комплексной предоперационной подготовке у 74 больных использован иммуномодулятор Ронколейкин® (rIL-2). Контрольную группу составили 33 пациента.

Иммунокоррекция проводилась через 2 недели после начала туберкулостатической терапии и выхода на интенсивный режим лечения. Использовались два варианта иммунокоррекции:

  1. Стандартная схема (курсовая доза 3,0 млн МЕ) — Ронколейкин®: по 1,0 млн МЕ через 48 часов трехкратно (53 пациента).
  2. Пролонгированная схема (курсовая доза 7,0 млн МЕ) — Ронколейкин®: первая неделя по 1,0 млн МЕ через 48 часов трехкратно, далее по 1,0 млн МЕ два раза в неделю в течение 2 недель (21 пациент).

Статистическая обработка. Достоверность различий между сравниваемыми параметрическими величинами определяли с помощью t-критерия Стьюдента (Каминский Л.С. 1964), качественные различия и их достоверность определялись непараметрическими критериями (угловое преобразование Фишера (j), корреляционный анализ), при обработке материала использовались программы Microsoft Excel 0.7 (Sokal R. et.al. 1995.) и Statgraphics 0.3.

Клинико-иммунологическая характеристика больных
Клиническая характеристика. Больные с давностью заболевания более 3 лет в два раза чаще встречались во второй группе — 44,8% (24,5% в первой группе, Pj<0,01). Помимо большей давности заболевания у этих больных отмечен дефицит массы тела более 20% (58,7%) и плохая переносимость химиотерапии в 39,7% случаях (30,6% и 20,4% в первой группе, Pj<0,05). Вентиляционные нарушения II-IV степени регистрировались у 70,7% больных второй группы (36,7% в первой группе, Pj<0,01).

Отрицательная рентгенологическая динамика, массивное бактериовыделение и лекарственная устойчивость МБТ к двум и более специфическим препаратам наблюдались у 100% больных обеих групп, однако, множественная лекарственная устойчивость (комбинация H+R) несколько чаще отмечалась во второй группе — 89,2% (76,3% в первой группе).

Специфические плевролегочные осложнения (рецидивирующее легочное кровотечение, эмпиема плевры, бронхиальные и торакальные свищи) выявлены у 39,6% пациентов второй группы и 14,3% больных первой группы (Pj<0,05).

Иммунологические нарушения (табл. 1). Удельный вес больных с исходной лимфопенией в обеих группах был одинаковым, однако, это было обусловлено лейкоцитозом, регистрируемым чаще у пациентов второй группы.

Снижение относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, индекса CD4/CD8 чаще отмечалось у больных второй группы. Количество больных с низким относительным содержанием цитотоксических клеток и натуральных киллеров в группах исследования практически не отличалось. Повышение экспрессии CD95 рецепторов наблюдалось у 45,0% пациентов второй группы (33,3% в первой группе), что было закономерным, учитывая более тяжелое клиническое течение заболевания.

Наиболее глубокие различия выявлены при исследовании функциональной активности лимфоцитов. Снижение РБТЛ на ФГА отмечалось у 75,5% больных первой группы (83,3% во второй группе), в РБТЛ на ППД у 35,6% и 75,9% соответственно (Pj<0,001). Среднее значение РБТЛ на ФГА у пациентов первой группы составило 44±1,3% против 37±1,4% во второй группе (Pt<0,001), а РБТЛ на ППД - 5,3±0,7% и 2,1±0,4% соответственно (Pt<0,001).

У больных обеих групп выявлено усиление гуморального звена иммунитета за счёт повышения относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов с гиперпродукцией иммуноглобулинов и ПТАТ.

Исходно высокое относительное содержание В-лимфоцитов отмечалось у 74,3% больных первой группы (55,0% во второй группе), а IgG и IgM в 34,3% и 42,8% случаях соответственно (26,3% и 29,0% во второй группе). В то же время, для больных второй группы было характерно повышение уровня IgA в 65,8% случаях (42,8% в первой группе, Pj<0,01).

Таблица 1

Сравнительная характеристика клеточного иммунитета по группам исследования (N- количество обследованных больных).

Группа 1 Группа 2
N % больных N % больных
Лейкоциты >9,0 109 47 18,2 56 50 **
Лимфоциты <1200 кл/мл 47 34,1 56 29,8
CD3 <55% 43 41,8 44 95,4 **
CD4 <30% 43 67,4 48 70,8
CD8 <26% 43 81,4 48 72,9
CD4/CD8 <1,5 43 67,4 48 81,3
CD16 <20% 30 63,3 32 59,4
HLA-DR <20% 35 40,0 40 40,0
CD20 >20% 35 74,3 40 55,0
CD25 >25% 35 54,3 39 35,9 *
CD95 >25% 20 33,3 24 45,0
РБТЛ-ФГА <50% 45 75,5 54 83,3
РБТЛ-PPD <3% 45 35,6 54 75,9 **
IL-2 на ФГА <10 у.е. 36 66,7 39 79,5 *
IL-2 на PPD <1,5 у.е. 36 55,5 40 72,5 *

Достоверность различий в группах сравнения: * Pj <0,05, ** Pj <0,001

Число больных со значительным повышением уровня гемолизинов (РГЛ >20 у.е.) и комплементсвязывающих антител (РПК>30 у.е.) было больше во второй группе — 77% и 76% пациентов соответственно (63% и 70% в первой группе), а с высокой концентрацией ЦИК (>70у.е.) в 45% и 56% случаев соответственно (Pj<0,05).

Продукция IL-2 как на ФГА, так и на ППД в обеих группах была значительно снижена и составляла для IL-2 на ФГА в первой группе — 66,7% (79,5% во второй группе), а IL-2 индуцированного ППД — 55,5% и 72,5% соответственно (Pj<0,05).

Таким образом, в обеих группах выявлена недостаточность клеточного звена иммунитета, проявлявшаяся лимфопенией, снижением относительного содержания зрелых Т-лимфоцитов, индекса CD4/CD8, выраженным угнетением функциональной активности лимфоцитов, снижением индуцированной продукции IL-2, склонностью лимфоцитов к активационному апоптозу. Одновременно отмечена гиперфункция гуморального иммунитета.

Выраженность нарушений иммунитета у больных второй группы была выше. По интегральному показателю (характеризующему клеточный иммунитет) недостаточность клеточного звена определялась у 62,9% пациентов первой группы и у 84,9% больных второй группы (Pj<0,05), а дисбаланс отдельных показателей Т-системы (CD4Ј30%, CD8Ј26%, CD16Ј20%, HLA-DRЈ20%, CD25>25%, CD95>25%, РБТЛ на ФГАЈ50%, РБТЛ на ППДЈ3%, IL-2 на ФГА Ј10 у.е., IL-2 на ППД Ј1,5 у.е.) наблюдался у 81,4% и 95,4% больных соответственно (Pj<0,05).

Динамическое наблюдение свидетельствовало о стойкой недостаточности иммунитета, усугублявшейся по мере прогрессирования туберкулеза, что, наряду с низким уровнем индуцированной продукции IL-2, являлось основным патогенетическим обоснованием к проведению иммунокоррекции Ронколейкином®.

Иммунологическая эффективность предоперационной подготовки
Динамика показателей клеточного иммунитета. Иммунокоррекция Ронколейкином® обладала иммуномодулирующим действием, выражавшимся нарастанием исходно сниженного абсолютного числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, хелперных клеток, цитотоксических клеток, натуральных киллеров, HLA-DR рецепторов, В-лимфоцитов, CD25 рецепторов. Инфузия препарата повышала индекс CD4/CD8 и эффективно препятствовала нарастанию уровня рецепторов, индуцирующих апоптоз. Нормализация клеточного иммунитета происходила за счёт полноценных зрелых клеток CD3, CD4 и CD8, тогда как уровень экспрессии CD95 рецепторов достоверно снижался.

Повышение исходно сниженного числа лимфоцитов отмечено в 100% случаев (контроль 67%), зрелых Т-лимфоцитов в 78,9% случаев (контроль 54,5%), В-лимфоцитов в 77,8% случаев (контроль 71,4%), Т-хелперов в 94,1% случаев (контроль 54,4%), цитотоксических клеток в 73,7% случаев (контроль 54,5%), HLA-DR в 86,6% случаев (контроль 44,4%), CD25 рецепторов в 78,6% случаев (контроль 66,6%), натуральных киллеров в 80,0% случаев (контроль 62,5%), исходно сниженного значения индекса CD4/CD8 (<1,2) в 64,7% случаев (контроль 27,3%). Доказано, что в результате иммунокоррекции снижался уровень CD95 рецепторов в 80,0% случаев (контроль 0%) (Pj<0,001).

Функциональная активность иммунитета. Иммунокоррекция повышала исходно сниженную функциональную активность лимфоцитов по результатам исследования РБТЛ на ФГА и ППД в 76,5% и 77,7% случаев соответственно (контроль в 28,6% и 50,0%, Pj<0,05). Установлено, что выраженность повышения зависела от схемы иммунокоррекции. У больных первой группы наилучшие результаты получены при стандартной, а у пациентов второй группы - при пролонгированной инфузии препарата.

Динамика показателей гуморального звена иммунитета. В результате иммунокоррекции отмечено снижение уровня IgA, IgG, ЦИК, что отражало уменьшение активности воспалительного процесса в легких и подтверждалось синхронным снижением СОЭ. В то же время, концентрация ПТАТ (гемолизинов и комплементсвязывающих противотуберкулезных антител) имела тенденцию к дальнейшему нарастанию.

В первой группе снижение уровня IgA, IgM и IgG после стандартной схемы иммунокоррекции отмечено у 65,2%, 60,9% и 65,2% больных соответственно, в контрольной группе у — 42,9%, 0% и 16,6% (Pj<0,05). При этом режиме лечения число больных, снизивших уровень ЦИК, было достоверно больше, чем при пролонгированном введении Ронколейкина® и в контрольной группе (75,0%, 33,3% и 36,3% соответственно, Pj<0,05). Уровень РГЛ и РПК повышался у большинства больных после иммунокоррекции, а в контрольной группе отмечена тенденция к их снижению. В целом отмечены сходные тенденции и у больных второй группы, однако, выраженность изменений при распространенном поражении была существенно ниже.

родукция IL-2 индуцированная ФГА повышалась у пациентов первой группы после стандартной схемы иммунокоррекции в 63,6% (контроль 57,1%), а индуцированная ППД в 63,6% (контроль 42,9%). В то же время, пролонгированная инфузия Ронколейкина® значительно снижала продукцию IL-2 у половины больных.

о второй группе динамика указанных показателей была аналогичной, однако, у больных соответствующей контрольной группы отмечено повышение индуцированной продукции IL-2 как на ФГА, так и на ППД в 60,0% и 40,0% случаях соответственно.

Следовательно, стандартная схема иммунокоррекции Ронколейкином® несколько повышает уровень продукции IL-2, а пролонгированная подавляет. Снижение продукции IL-2 после пролонгированной инфузии Ронколейкина®, вероятно, происходит вследствие заместительной терапии или дистанцирования избыточного количества IL-2R от поверхности клеток и последующим их связыванием с IL-2.

При оценке иммунологической эффективности предоперационной подготовки больных по интегральному показателю клеточного иммунитета (CD3<Ј55%, CD4/CD8<1,5, РБТЛ на ФГА<50% и IL-2 ФГА<10 у.е. - нормализация трех параметров и более) установлено, что в первой группе стандартная схема иммунотерапии привела к улучшению клеточного иммунитета у 23,1% больных, пролонгированная у - 16,7% (контроль 0%, Pj<0,05). У пациентов второй группы более эффективной оказалась пролонгированная инфузия Ронколейкина® (37,5%) (в основном, за счет выраженного повышения функциональной активности клеточного иммунитета), чем стандартная схема (31,3%) (контроль 10,0%).

Таким образом, показана положительная динамика иммунологических показателей в результате комплексной предоперационной подготовки с включением Ронколейкина®. Улучшение клеточного иммунитета происходило за счет повышения функциональной активности лимфоцитов, где отмечено некоторое преимущество пролонгированного введения препарата у больных с распространенным ФКТ легких в сравнении со стандартной схемой иммунокоррекции. Повышение функциональной активности иммунитета при прогрессирующем ФКТ легких положительно влияет на клинические результаты предоперационной подготовки больных.

Клиническая эффективность предоперационной иммунокоррекции
Клиническая и бактериологическая эффективность предоперационной подготовки больных (табл. 2). В первой группе стандартная инфузия Ронколейкина® способствовала достижению фазы относительной стабилизации специфического процесса у 62,5% больных, а пролонгированная у 55,5% пациентов (контроль 25,0%, Pj<0,01). Были абациллированны 33,3% и 25,0% больных соответственно (контроль 7,7%) (Pj<0,05).

Таблица 2

Клинико-бактериологическая динамика специфического процесса по этапам лечения (N -количество обследованных больных).

Группа Метод N При поступлении Перед операцией
Некупируемое прогресси-
рование
Некупируемое прогресси-
рование
Относительная стабилизация
1 Стандартный 24 100 37,5 * 62,5 **
Пролонги-
рованный
9 100 44,5 55,5
Контроль 16 100 75,0 25,5
2 Стандартный 29 100 75,9 24,1
Пролонги-
рованный
12 100 58,3 * 41,7 **
Контроль 17 100 94,2 5,8

Достоверность различий показателей между больными, получавшими Ронколейкин® и соответствующей контрольной группой: * Pj<0,05, ** Pj<0,01

Во второй группе наилучшие результаты получены при пролонгированной инфузии Ронколейкина®. Прогрессирование специфического процесса после стандартной схемы иммунокоррекции сохранялось у 75,9% больных, а при пролонгированном введении препарата — у 58,3% (контроль 94,2%, Pj<0,05). Фаза относительной стабилизации туберкулеза достигнута у 24,1% и 41,7% больных соответственно (контроль 5,8%, Pj<0,01), и были абациллированы 5,3% и 9,1% больных соответственно (контроль 0%).

Таким образом, отмечено положительное влияние иммунокоррекции на клиническую и бактериологическую динамику специфического процесса. У пациентов первой группы лучшие результаты достигнуты после стандартной инфузии Ронколейкина®, а у больных второй группы — после пролонгированной.

Сопоставление показателей иммунитета с клинической эффективностью предоперационной подготовки больных. Определялась степень корреляции отдельных показателей иммунитета с результатами предоперационной подготовки больных (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционная зависимость отрицательной предоперационной клинико-бактериологической динамики и
послеоперационных плевролегочных осложнений от наиболее значимых показателей иммунитета больных.

Показатель Интервал Предоперационное некупируемое прогрессирование Послеоперационные плевролегочные осложнения
лимфоциты >1200кл/мл -0,638 # 0,328
CD3 <50% 0,434 0,415
CD4/CD8 <1,2 0,772 # 0,658 #
РБТЛ-ФГА <50% 0,646 0,786 #
РБТЛ-PPD <3% 0,683 # 0,650 #
IL-2 ФГА <5 у.е. 0,781 # 0,648
CD95 >25% 0,831 # 0,762 #
IgA >3 г/л 0,674 # -0,072
IgM >1,7 г/л 0,829 # 0,132
РПК >30 у.е. 0,651 # 0,791 #

# при r >0,65 (сильная зависимость)

Доказано, что с неэффективной предоперационной подготовкой больных положительно коррелируют следующие показатели иммунитета: соотношение CD4/CD8 <1,2 (r=0,772); относительное содержание CD95 рецепторов >25% (r=0,831); значение РБТЛ на ППД<3% (r=0,683); индуцированная ФГА продукция IL-2< 5у.е. (r=0,781); уровень IgM >1,7г/л (r=0,829); уровень IgA >3г/л (r= 0,674); значение РПК >30 у.е. (r= 0,651); концентрация ЦИК< 70 у.е. (r= 0,607). Отрицательно коррелируют число лимфоцитов >1200 кл/мл (r= -0,638) и индуцированная ППД продукция IL-2 >1,5 у.е. (r= -0,830). Другие показатели иммунитета, по нашим данным, влияния на результаты предоперационной подготовки больных не оказывают. Установлено, что инфузия Ронколейкина® нормализует шесть из десяти вышеуказанных показателей (за исключением ПТАТ и уровня IL-2).

У больных с положительной предоперационной иммунологической динамикой (CD3 <55%, CD4/CD8<1,5, РБТЛ на ФГА<50% и IL-2 ФГА<10 у.е. - нормализация трех показателей и более) независимо от схемы иммунокоррекции относительная стабилизация туберкулеза отмечена у половины больных (контроль 0%).

Выявлено отрицательное влияние дефицита массы тела больных на результаты предоперационной иммунологической и клинической подготовки. При дефиците массы тела от 10% до 30% после иммунокоррекции положительная иммунологическая динамика отмечалась в 30,8% случаях, а относительная стабилизация туберкулеза — в 38,9% (контроль 10,0% и 0% случаев), а дефицит веса более 30% приводил к отрицательной иммунологической динамике и прогрессированию туберкулеза во всех случаях вне зависимости от схемы лечения. Таким образом, больным с дефицитом массы тела более 30% иммунокоррекция Ронколейкином® не показана.

Результаты хирургического лечения больных
Из 107 больных оперировано 86 (80,4%). 21 пациент по различным причинам выписаны (11 человек контрольной группы и 10 пациентов после иммунокоррекции Ронколейкином®). Из 14 больных с медицинскими противопоказаниями к операции 11 (78,6%) не были оперированы из за распространенности поражения, трое — (21,4%) в связи с тяжелой сопутствующей патологией и низкими функциональными резервами.

В первой группе более половины операций составили резекции легких (57.4%), в том числе комбинированные резекции (19.1%). Во второй группе наиболее часто выполнялись пневмонэктомии (76,9%).

Послеоперационные специфические плевролегочные осложнения (табл. 5). В общей сложности послеоперационные осложнения развились у 33,7% больных. Осложнений не было после сегментарных резекций. В группе торакомиопластик осложнения отмечены у 14,3% больных, при лобэктомиях — у 29,4%. В группе первичных пневмонэктомии частота осложнений (25,8%) было существенно меньше, чем после повторных резекций по типу пневмонэктомии (42,9%) и комбинированных резекций легких (66,7%). Закономерно, что послеоперационные плевролегочные осложнения чаще возникали у пациентов второй группы (43,6%).

Частота послеоперационных осложнений у больных первой группы, получавших стандартную иммунокоррекцию, составила 13,0%, при пролонгированной инфузии препарата — 22,2% (в контрольной группе 46,7%, Pj <0,01).

Установлено, что у больных второй группы после пролонгированной инфузии Ронколейкина® частота послеоперационных осложнений составила 18,2%, а при стандартной — 52,4% (в контрольной группе 57,1%, Pj <0,05).

Таким образом, доказано, что иммунокоррекция Ронколейкином® способствовала уменьшению частоты специфических послеоперационных плевролегочных осложнений.

Характеристика послеоперационных осложнений в зависимости от клинико-бактериологической эффективности предоперационной подготовки больных. При сопоставлении результатов предоперационной подготовки больных и послеоперационных осложнений доказано, что достижение относительной стабилизации туберкулеза к моменту операции способствует уменьшению частоты послеоперационных плевролегочных осложнений: уровень осложнений составил 8,8% в фазе относительной стабилизации и 50,0% при прогрессирование специфического процесса (Pj <0,001).

Инфузия Ронколейкина®, улучшая результаты предоперационной подготовки, уменьшает частоту послеоперационных плевролегочных осложнений.

Характеристика послеоперационных осложнений в зависимости от результатов иммунологической коррекции в предоперационном периоде (см. табл. 3). С осложненным течением послеоперационного периода положительно коррелируют следующие показатели иммунитета, исследованные перед операцией: индекс CD4/CD8 <1,2 (r=0,658), уровень экспрессии CD95 рецепторов >25% (r=0,762), РБТЛ на ФГА <50% (r=0,786) и РБТЛ на ППД <3% (r=0,647), индуцированная ФГА продукция IL-2<5 (0,648), уровень IgA <3г/л (r=0,969), IgM <1,7г/л (r=0,655), ЦИК <70 у.е. (r=0,805) и РПК >30 у.е. (r=0,791).

Следовательно, определенные интервалы показателей иммунитета являются иммунологическими факторами хирургического риска, а предоперационная иммунокоррекция должна быть направлена на их нормализацию.

Инфузия Ронколейкина®, оказывая иммуномодулирующее действие, приводила к нормализации четырех из девяти вышеуказанных показателей.

Доказано, что у больных с положительной динамикой показателей клеточного иммунитета после стандартной и пролонгированной инфузии Ронколейкина® частота послеоперационных осложнений достигает 37,5% — 25,0% соответственно (контроль 100%, Pj<0,05), а при отрицательной динамике - 43,7% и 33,3% (контроль 81,8%, Pj<0,01) (табл. 4).

Таблица 4

Частота послеоперационных специфических плевролегочных осложнений в
зависимости от иммунологической эффективности предоперационного периода (% больных).

Метод иммунокоррекции Положительная иммунологическая динамика (N=»13) Отрицательная иммунологическая динамика (N=48)
Стандартный 37,5 * 43,7 **
Пролонгированный 25,0 * 33,3 **
Контроль 100 81″,8

N — количество больных с исходными показателями (три и более) CD3 <55%, CD4/CD8<1,5, РБТЛ на ФГА<50% и IL-2 ФГА<10 у.е.
Достоверность различий в сравнении с больными контрольной группы: * Pj<0,05; ** Pj<0,01

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что иммунокоррекция улучшает непосредственные результаты хирургического лечения больных прогрессирующим ФКТ легких, что и определяет ее необходимость.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных (табл. 5). В целом, не осложненное послеоперационное течение в первой группе отмечено у 74,5% больных, во второй — 56,4% (Pj <0,05).

Таблица 5

Непосредственные результаты хирургического лечения больных по группам исследования. (N- количество оперированных больных)

Группа Метод иммунокоррекции N Неосложненное течение послеоперационного периода Осложнение течения послеоперационного периода
Всего осложнений Летальный исход
% % %
1 Стандартный 23 86,9* 13,0 * 0
Пролонгированный 9 77,8 22,2 11,1
Контроль 15 53,3 46,7 0
Всего группа 1 47 74,5 25,5 2,1
2 Стандартный 21 47,6 52,4 28,6
Пролонгированный 11 81,8* 18,2* 9,1
Контроль 7 42,8 57,1 42,8
Всего группа 2 39 56,4* (1-2) 43,6 * (1-2) 25,6* (1-2)
Всего группа 1 и 2 86 66,3 33,7 12,8

Достоверность различий показателей больных, получавших Ронколейкин® в сравнении с соответствующей контрольной группой, а также между всеми больными группы 1 и 2: * Pj<0,05

В первой группе удельный вес больных без осложнений после стандартной иммунокоррекции Ронколейкином® был выше, чем при пролонгированной инфузии (73,9% и 66,7% соответственно) и существенно больше, чем в контрольной группе — 40,0% (Pj <0,01).

У больных второй группы, напротив, пролонгированная иммунокоррекция оказалась более эффективной, чем стандартная. Удельный вес больных без осложнений составил 81,8% и 47,6% соответственно (контроль 42,8%, Pj <0,05).

Общая послеоперационная летальность достигла 12.8%, в том числе вследствие плевролегочных инфекционных осложнений — 9,3%, а системных осложнений — 3,4%. Закономерно, что послеоперационная летальность во второй группе была выше, чем в первой (25,6% и 2,1% соответственно, Pj <0,001).

Во второй группе после пролонгированной иммунокоррекции летальность была в три раза ниже, чем у пациентов со стандартной схемой инфузии препарата ( 9,1% и 28,6% соответственно, контроль 42,8%).

Таким образом, отмечено существенное улучшение результатов предоперационной подготовки и хирургического лечения больных прогрессирующим ФКТ легких после включения в комплексную предоперационную подготовку иммуномодулятора Ронколейкина®.

Доказано, что у больных с распространенным ФКТ легких и двусторонней диссеминацией наиболее эффективной является пролонгированная схема иммунокоррекции, а у пациентов с односторонним ФКТ легких наилучшие результаты достигаются при стандартной схеме инфузии препарата. Обоснованность данного подхода подтверждается не только клинико-иммунологическими результатами предоперационной подготовки, но и непосредственными результатами хирургического лечения больных.

ВЫВОДЫ

  1. 85% больных прогрессирующим ФКТ легких с установленными показаниями к хирургическому лечению имеют недостаточность клеточного иммунитета (по интегральному показателю CD3 <55%, CD4/CD8<1,5, РБТЛ на ФГА<50% и IL-2 ФГА<10 у.е.). По мере увеличения протяженности специфического поражения недостаточность иммунитета усугубляется, приобретает стойкий характер и требует экзогенной коррекции.
  2. Недостаточность клеточного иммунитета и продукции IL-2 у больных прогрессирующим ФКТ легких являются показанием к иммунокоррекции препаратами рекомбинантного интерлейкина-2.
  3. Предоперационная иммунокоррекция Ронколейкином® повышает исходно низкое содержание лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических клеток, функциональную активность лимфоцитов, нормализует индекс CD4/CD8. Восстановление количественных показателей клеточного иммунитета происходит за счёт полноценных клеток (CD3+, CD4+ и CD8+ клетки), при этом уровень CD95+ рецепторов достоверно снижается.
  4. Результаты комплексной предоперационной подготовки больных прогрессирующим ФКТ легких на основе внутривенного введения изониазида в сочетании с 4-5 туберкулостатиками и Ронколейкином® имеет на треть большую эффективность, чем аналогичная терапия без иммунокоррекции.
  5. Иммунологическими факторами хирургического риска у больных прогрессирующим ФКТ легких являются: низкий уровень функциональной активности лимфоцитов (РБТЛ на ФГА < 50% на ППД < 3%), соотношения CD4/CD8 (<1,2) и индуцированной ФГА продукции IL-2 (<5 у.е.); высокий уровень экспрессии CD95 рецепторов (>25%) и комплементсвязывающих антител (>30 у.е.).
  6. Предоперационная иммунокоррекция Ронколейкином® улучшает непосредственные результаты хирургического лечения прогрессирующего ФКТ легких, уменьшая частоту послеоперационных специфических плевролегочных осложнений на треть за счет нивелирования иммунологических факторов хирургического риска.
  7. Пролонгированная схема инфузии Ронколейкина® у больных с распространенным ФКТ легких и двусторонней очаговой диссеминацией имеет клинические преимущества перед стандартной методикой введения препарата, являющейся эффективной при ограниченных процессах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Клиническим показанием к предоперационной иммунокоррекции Ронколейкином® у больных с ФКТ легких является: некупируемое прогрессирование специфического процесса с массивным бактериовыделением на фоне проводимой полихимиотерапии.
  2. Иммунологическими показаниями к предоперационной иммунокоррекции Ронколейкином® у больных ФКТ легких являются: снижение лимфоцитов <1200кл/мл, зрелых Т-лимфоцитов <55%, индекса CD4/CD8 <1,5, РБТЛ на ФГА<50%, РБТЛ на ППД <3% и индуцированной ФГА продукции IL-2 < 5 у.е.
  3. Иммунокоррекция Ронколейкином® не эффективна у больных с дефицитом массы тела более 30% должного и, следовательно, в таких случаях не показана.
  4. У больных с односторонним прогрессирующим ФКТ легких оптимальной является стандартная схема иммунокоррекции: — Ронколейкин® по 1.0 млн. М.Е. через 48 часов трехкратно.
  5. При распространенном прогрессирующем ФКТ легких с двусторонней диссеминацией показана пролонгированная схема иммунокоррекции: — Ронколейкин® первая неделя по 1.0 млн. М.Е. через 48 часов трехкратно, далее по 1.0 млн. М.Е. два раза в неделю в течение двух недель.
  6. Иммунокоррекцию Ронколейкином® целесообразно проводит под динамическим наблюдением следующих параметров иммунитета: ЦИК, РПК, РГЛ, РБТЛ на ФГА и ППД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Кноринг Б.Е., Смирнов М.Н., Александрова А.Е., Сахарова И.Я., Елькин А.В., Басек Т.С. Иммунокоррекция Ронколейкин® при туберкулезе легких. // Иммунология. — 1998. — №6. — С.39-40.
  2. Кноринг Б.Е., Сахарова И.Я., Заболотных Н.В., Елькин А.В., Басек Т.С. Экспериментальное и клиническое обоснование применения Ронколейкина при прогрессировании туберкулеза легких // Тез. докл. VI съезд фтизиатров Белоруссии. — Минск, 1998. — С.92
  3. Басек Т.С., Елькин А.В., Кноринг Б.Е., Смирнов М.Н. Ронколейкин в хирургии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. // Иммунотерапия в хирургической практике. — ВМА. — СПб., 1999. — С. 18-25.
  4. Басек Т.С., Кноринг Б.Е., Елькин А.В., Смирнов М.Н. Ронколейкин® в комплексной предоперационной подготовке при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. // Ронколейкин® — новые аспекты клинического применения. — МАПО. — СПб., 1999. — С. 16-24.
  5. Басек Т.С., Кноринг Б.Е., Елькин А.В. Применение иммуномодулятора Ронколейкин® в комплексной предоперационной подготовке при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. // Тез. докл. Материалы IV(XIV) съезда научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Йошкар-Ола 1999. — С.321.
  6. Александрова А.Е., Кноринг Б.Е., Басек Т.С., Елькин А.В., Смирнов М.Н. Клинико-иммунологические аспекты использования Ронколейкин® в хирургии деструктивного туберкулеза легких. // Тез. докл. VI Национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва. 1999. — С. 270.
  7. Галкина О.В., Алешина Л.А., Басек Т.С., Буравцова Н.А., Елькин А.В. и др. Особенности иммуноглобулинового профиля бронхоальвеолярной жидкости при патологии дыхательного тракта. // Медицинская иммунология. — 1999. — том 1. — №3-4. С.34-35.
  8. Кноринг Б.Е., Елькин А.В., Смирнов М.Н., Сахарова И.Я., Басек Т.С., Журавлев В.Ю. Иммунокоррекция Ронколейкином® туберкулеза легких. // Пробл. Туб. — 1999. — №5. — С.26-30.
  9. Басек Т.С., Елькин А.В., Кноринг Б.Е. Результаты применения Ронколейкина® в хирургии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. // Современная фармакотерапия: цитокины. — БелГИУВ., Минск., 2000. — С.26-30.
  10. Басек Т.С., Кноринг Б.Е., Елькин А.В., Смирнов М.Н. Предоперационная иммунокоррекция Ронколейкином® (рекомбинантный IL-2 человека) больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких по результатам двойного слепого метода исследования. // Материалы симпозиума — Терапия вторичных иммунодефицитных состояний. В рамках конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000». СПб., 2000.- С.16-18.
  11. Басек Т.С., Елькин А.В., Кобак М.Э., Аветисян А.О. Предоперационная пролонгированная иммунокоррекция Ронколейкином® (Рекомбинантный IL-2 человека) больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. // 10-й национальный конгресс по болезням органов дыхания,: Сб. резюме. — СПб., 2000. — С.283.
  12. Кноринг Б.Е., Сахарова И.Я., Елькин А.В., Басек Т.С. Влияние Ронколейкина® на иммунный статус больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. // Туберкулез сегодня: проблемы и перспективы. — Материалы научно-практической конференции посвященной 75-летию со дня рождения профессора М.М. Авербаха, М., 2000. — С.34-35.
  13. Basek T., Yelkin A., Knoring B., Ivanova L., Archakova L., Smirnov M. Roncoleukin® (Recombinant human interleukin-2) immunocorrection of patients with progressively growing fibrocavernouse tuberculosis // International J. Immunorehabilitation — 2000. — Vol.2. — №3. — P.118.
  14. Кноринг Б.Е., Фрейдлин И.С., Симбирцев А.С., Сахарова И.Я., Логинова Г.П., Баласанян Г.С., Елькин А.В., Басек Т.С. и др. Цитокиновый статус и другие показатели иммунитета у больных различными формами туберкулеза легких // Медицинская иммунология (в печати)

Список основных сокращений

CD — Cluster of Differentiation (кластер дифференцировки)
CD16 — натуральные киллеры
CD20 — В-лимфоциты
CD25 (IL-2R) — рецептор к интерлейкину-2
CD3 — зрелые Т-лимфоциты
CD4 — хелперно-индукторные. Т-клетки
CD8 — цитотоксические Т-клетки
CD95 — рецептор сигналов к индукции апоптоза
HLA-DR — молекулы MHC II класса (Major Histocompatibility Complex)
IL-2 — интерлейкин-2
rIL-2 — рекомбинантный интерлейкин-2
Н — изониазид.
R — рифампицин
ППД (PPD) — Purified Protein Derivate (очищенный препарат туберкулопротеина)
ПТАТ — противотуберкулезные антитела
РБТЛ — реакция бласттрансформации лимфоцитов
РГЛ — реакция пассивного гемолиза
РПК — реакция потребления комплемента
ФГА — фитогемагглютинин
ФКТ — фиброзно-кавернозный туберкулез
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

Согласно действующему законодательству, информация, предоставленная на сайте, предназначена для специалистов в сфере медицины и фармацевтики.

Пожалуйста, подтвердите, что Вы специалист в сфере здравоохранения.