Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 2001-2002: т. 1, в. 1, раздел [ I ].
Акушерство

Синдром системной воспалительной реакции
при критических состояниях в акушерской клинике

В течение последнего десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении патофизиологических изменений в организме при критических состояниях, а также в лечении больных с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН). В начале 90-х годов была разработана и внедрена новая концепция развития СПОН при критических состояниях, в основе которой лежит понятие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) или SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), как неспецифического ответа организма на любое повреждающее действие, в том числе и на инфекцию. Генерализация инфекционного процесса представляется как переход ССВР последовательно в сепсис, тяжёлый сепсис и СПОН.

В формировании ССВР, сепсиса и СПОН ведущее значение имеют иммунологические нарушения, степень тяжести которых определяется выраженностью экзо- и эндотоксикоза. Результаты современных исследований показали двухфазность течения ССВР: на начальном этапе генерализованного воспаления причину смертности связывают с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ФНО-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), являющихся ключевыми в развитии шока, РДСВ, ДВС-синдрома и обуславливающих раннюю летальность. Однако позже происходит увеличение уровня противовоспалительных интерлейкинов — ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующего фактора роста (TGF-b), которые в противовес провоспалительным, супрессируют иммунный ответ путём деактивации моноцитов. Возникает состояние иммунологической толерантности или «иммунопаралича», моноциты/макрофаги не в состоянии запускать иммунный ответ, т.е. продуцировать провоспалительные цитокины и экспрессировать HLA-DR. В этих условиях иммунная система не может выполнять свою главную функцию осуществления иммунологического надзора, что приводит к развитию тяжёлых гнойно-септических осложнений и усугубляет синдром полиорганной недостаточности. На современном этапе одним из возможных показателей механизмов формирования нарушений Т-клеточного звена является активационно-индуцированная гибель клеток (activation-induced cell death, AICD) путём апоптоза. Показано, что повышенная чувствительность Т-клеток к индуцированному апоптозу играет существенную роль в патогенезе критических состояний.

Критические состояния в акушерстве обусловлены острой массивной кровопотерей, тяжёлыми осложнёнными формами гестозов, гнойно-септическими осложнениями. Все эти состояния сопровождаются тяжёлой эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью и вторичным иммунодефицитом. Основными направлениями в лечении данных критических состояний являются: активная детоксикация, рациональная антибактериальная терапия и иммунокоррекция. Учитывая полифункциональность цитокинов, в том числе и их регуляторную роль в иммунном ответе, препараты именно этой группы являются оптимальными иммуномодулирующими средствами в интенсивной терапии СПОН при критических состояниях.

Целью настоящей работы явилось изучение Т-клеточного звена иммунитета, роли AICD Т-клеток и оценка клинической эффективности экстракорпоральной иммунотерапии и экстракорпоральной антибиотикотерапии у реанимационых больных акушерского профиля.

Материалы и методы. Обследовано 4 группы реанимационных больных: в 1-ю группу вошли 26 родильниц после перенесенной острой массивной кровопотери; во 2-ю — 38 пациенток с остаточными явлениями тяжёлых осложнённых форм гестозов (преэклампсия, эклампсия); 3-ю группу составили 24 больных с сепсисом и 8 с септическим шоком (всего 96 больных); в контрольной группе обследовано 15 пациенток.Иммунный статус больных оценивали по показателям относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3+), показателя иммунорегуляторного индекса (CD4+/СD8+), пролиферативной активности клеток, фагоцитарной активности моноцитов и содержания DR-моноцитов. Относительное количество апоптотических лимфоцитов определяли в популяции свежевыделенных мононуклеарных клеток (МНК). При оценке in vitro влияния цитокинов на апоптоз использовали рекомбинантный ИЛ-2.

Основные результаты.

Клинико-лабораторный анализ показал, что в группе реанимационных больных в 91% случаев регистрировался эндотоксикоз тяжёлой и крайне тяжёлой степени выраженности. При этом регистрировалась глубокая лимфопения, снижение процентного содержания CD3+ T-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+ и CD8+), функциональной активности Т-клеток и значительное снижение DR-моноцитов (ниже 30%). Содержание апоптотических клеток среди свежевыделенных лимфоцитов было в 6 раз выше, чем в контрольной группе (31,5±3,5%, 4,9±0,9%). Больные также отличались высоким уровнем и индуцированного апоптоза. недостаточности (по шкале SOFA более 12 баллов), а также у пациентов с высоким уровнем эндотоксикоза (ЛИИ более 20) при тяжести состояния пациентов по SAPS более 15 баллов.

С целью детоксикации в комплекс интенсивной терапии был включен среднеобъёмный дискретный плазмаферез (с удалением более 50% ОЦП) в сочетании с экстракорпоральной иммунотерапией (ЭИТ) аутологичными интерлейкин-2 активированными лимфоцитами (рИЛ-2, Ронколейкин^® в дозе 100 ЕД в мл) и экстракорпоральной антибиотикотерапией (1/3 суточной дозы цефалоспоринами III-IV поколения, либо карбопинемами).

Проведение ЭИТ у реанимационных больных сопровождалось преодолением иммунопарализиса, нормализацией функций моноцитов и коррекцией Т-клеточной иммунодепрессии, что проявлялось увеличением содержания DR-позитивных моноцитов, возрастанием ФНО-a, абсолютного количества Т-клеток, иммунорегуляторного индекса и продукции ИЛ-2. У большинства обследованных пациенток (90%) совместное культивирование МНК с рИЛ-2 сопровождалось достоверным снижением, в среднем на 33%, уровня апоптоза. Иммунокорригирующие эффекты сопровождались регрессом клинических признаков критического состояния в течение 3-7 суток.

Таким образом, на примере реанимационных больных акушерского профиля показано, что повышенный апоптоз лимфоидных клеток является одним из патогенетических механизмов развития иммунодефицита и сопряжён с высоким риском перехода ССВР в генерализованную форму хирургической инфекции (сепсис, септический шок). Обнаруженный протективный эффект рИЛ-2 в отношении активационно-индуцированной гибели Т-лимфоцитов свидетельствует о целесообразности проведения цитокинотерапии с целью коррекции иммунных нарушений и профилактики генерализации инфекции у данной категории больных.