Вирусный гепатит С является одной из актуальных медико-социальных проблем современной гепатологии. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) характеризуется медленным прогрессирующим субклиническим течением с исходом через 20-29 лет в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Это связано со способностью возбудителя гепатита оказывать прямое цитопатическое действие на гепатоциты, его репликацией в моноцитах и макрофагах, приводящие к развитию первично-хронического течения гепатита, трансформации в цирроз и первичную гепатокарциному [4,7] . Высокая частота хронизации объясняется способностью вирусов к длительной персистенции в организме, образованию антигенных вариантов, позволяющих ускользать из-под иммунологического надзора [11,17]. Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы снижает качество жизни больных и существенно ограничивает ее продолжительность: десятилетняя выживаемость больных ХВГС составляет 89% при активности заболевания 1-3 степени, 74% — при 4 степени и 47% — при переходе заболевания в цирроз печени [11,14]. В связи с высокой стоимостью и недостаточной эффективностью противовирусной терапии, инвалидизацией потенциально трудоспособного населения, ХВГС представляет не только социальную, но и экономическую проблему даже для экономически развитых стран: в США, в среднем, ежедневно выполняется одна пересадка печени по поводу последствий одного только ХВГС, стоимость которой составляет от 46.000 до 139.000 долларов, включая расходы по наблюдению за больным после трансплантации в течение одного года [15,18].

Исследованиями последних лет установлены гетерогенность вируса-возбудителя, его различная инфекционность и широкий диапазон репликативной активности, определяя различие в течении инфекционного процесса [7,18]. Однако вопросы, касающиеся персистенции вируса и прогрессирующего повреждения печени, остаются неясными. Согласно современным представлениям в течении и исходе ХВГС немаловажная роль отводится иммунным реакциям организма, регуляция которых осуществляется многочисленными цитокинами и цитокиновой сетью [6,10]. Цитокины – низкомолекулярные белковые медиаторы, обеспечивающие процесс межклеточных коммуникаций. В настоящее время идентифицировано большое число молекул, классифицируемых как цитокины. К ним относятся колониестимулирующие факторы, факторы роста, интерлейкины (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО) и интерфероны (ИФН). Все цитокины обладают общими свойствами, такими как: 1) низкая молекулярная масса (менее 80 кД); 2) аутокринный и паракринный способ клеточной регуляции; 3) участие в развитии иммунного ответа и воспаления; 4) связывание с высокоаффинными рецепторами, специфичными для каждого цитокина или групп цитокинов; 5) участие в регуляции синтеза ДНК, РНК и белка в клетках; 6) плеотропная биологическая активность; 7) взаимодействие друг с другом и другими медиаторами [3,13]. Цитокины могут обладать перекрещивающейся, синергической или ингибирующей активностью по отношению к другим цитокинам. Это свойство обеспечивает оптимальное развитие иммунных реакций в рамках «цитокиновой сети». Последняя рассматривается как саморегулирующаяся система, в функционировании которой наряду с самими цитокинами принимают участие другие молекулы, в том числе антагонисты цитокиновых рецепторов, растворимые рецепторы цитокинов, антитела к цитокинам, ингибиторные белки. По мнению Е.Л.Насонова (1999) [8], все цитокины по функциональной активности можно условно подразделить на 5 основных групп:

1) провоспалительные: ИЛ-1, ФНО, ИФН-g, хемокины;

2) участвующие в клеточной деструкции: ИЛ-2, ИЛ-15, ИФН-g; TNF;

3) способствуюшие синтезу антител: ИЛ 4,5,6,9,10,13;

4) участвующие в аллергических реакциях: ИЛ 3,4,5,9,13;

5) антивоспалительные: ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста.

Однако большинство авторов делят цитокины в зависимости от выполняемых функций на провоспалительные и противовоспалительные [3]. Первую группу составляют ИЛ 1,2,6,8,12, ФНО, ИФН-g. Ко вторым относятся ИЛ 4,10,11,7, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1ra) [13]. Цитокины вырабатываются лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами, макрофагами и другими клетками [3,13]. Они регулируют интенсивность воспалительных , иммунных, аутоиммунных реакций, пролиферацию и апоптоз клеток, обмен белков, липидов и углеводов, поддерживают постоянство внутренней среды организма. Цитокины могут стимулировать либо ингибировать указанные процессы, действовать как синергисты и антагонисты, вызывать каскад цепных реакций. В частности, они обеспечивают взаимодействие клеток внутри печени и связь печени с другими органами как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов, в том числе вирусной инфекции [5,16]. Конечный результат биологического эффекта цитокинов определяется их количественным содержанием, временной последовательностью синтеза различных цитокинов, взаимодействием между собой и с другими биологически активными веществами, такими, как гормоны, факторы роста [13]. Следовательно, цитокины характеризуются широким спектром биологических свойств, многофункциональностью, универсальностью, плейотропностью. В соответствии с современными представлениями ИЛ-1a, ФНО-a относятся к группе провоспалительных цитокинов, индуцирующих и стимулирующих воспаление. ИЛ-1a – эндогенный биологический активный медиатор неспецифического действия, один из первых включается в ответную защитную реакцию организма при вирусной инфекции. ИЛ-1a активирует Т- и В-лимоциты, усиливает их цитотоксические свойства, инициирует синтез ФНО-a и др. [2,3]. ФНО-a – многофункциональный цитокин с выраженной плейотропностью, играет ключевую роль в развитии местных и общих, системных патологических процессов. Доказана его роль в регуляции интенсивности воспаления иммунного ответа, активации Т- и В-лимфоцитов, естественных клеток-киллеров, а также в осуществлении гепатотоксических эффектов, принимая участие в апоптозе поврежденных (в том числе вирусов) клеток [2,17]. Данные литературы о содержании и биологических свойствах цитокинов при вирусных заболеваниях печени противоречивы, поэтому необходимы дальнейшие исследования в этом направлении [6,20].
Целью настоящего исследования явилось изучение содержания ИЛ-1a и ФНО-a в сыворотке крови и биоптатах печени больных ХВГС с учетом лечения Ронколейкином^®. Известно, что у больных ХВГС выявляют нарушения как в регуляторном, так и эффекторном звеньях иммунитета. В частности, отмечается дефицит продукции цитокинов: интерферонов и ИЛ-2, что считают основанием для применения цитокиновой терапии: препаратов альфа-интерферонов, рекомбинантных ИЛ-2, ИЛ-1 и индукторов интерферона [1,9]. В этих обстоятельствах вводимый с целью заместительной терапии рекомбинантный человеческий ИЛ-2 – препарат Ронколейкин^® (Биотех, Санкт-Петербург) оказывает иммуностимулирующий эффект, что компенсирует проявления иммунной недостаточности [1,19]. Кроме того, очень важна способность ИЛ-2 в качестве регуляторного цитокина восстанавливать нарушенные взаимоотношения между субпопуляциями иммунокомпетентных клеток, в частности, между ТН1 и ТН2 лимфоцитами, что в итоге регулирует баланс противо- и провоспалительных цитокинов.

Под нашим наблюдением находился 61 больной ХВГС в возрасте от 17 до 43 лет. Среди больных преобладали мужчины в возрасте от 19 до 35 лет. Длительность заболевания (по данным эпидемиологического анамнеза) составляла от 6 до 120 месяцев. Диагноз ХВГС был подтвержден совокупностью диагностических критериев: биохимических показателей функции печени, наличием антител к cor- и ns-4 антигенам вируса, выявлением РНК вируса в цепной полимеразной реакции (ПЦР). У 15 больных диагноз был дополнительно документирован на основании результатов морфологического изучения прижизненных биоптатов печени. Всем больным проводили общепринятую патогенетическую терапию, на фоне которой пациенты первой группы (31 человек) получали Ронколейкин^®. Данный препарат вводили по 500 000 ЕД, растворенных в 400 мл физиологического раствора, совместно с 8 мл 10% раствора альбумина, внутривенно медленно (в течение 4 часов) два раза в неделю. Курс лечения составлял 8 недель (два месяца). Ронколейкин^® использовали в качестве средства монотерапии. Переносимость препарата была удовлетворительной. Лишь у 14% больных отмечалось кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр с последующей ее нормализацией и у 24% больных в процессе лечения наблюдалась кратковременная эйфория после введения препарата, что объясняется его ноотропным эффектом. Контрольную группу составили 30 больных (вторая группа) в терапию которых не был включен Ронколейкин^®. Тестирование параметров иммунореактивности проводили до введения препарата и после 6-8-го введения. Биохимические показатели контролировали еженедельно. В процессе лечения проводили регулярное объективное обследование больных.

I группа — больные, леченные Ронколейкином^® (n=31)
II группа (контрольная) — без лечения Ронколейкином^® (n=30)
P — достоверность различий по отношению к группам больных, соответственно

Наиболее часто больные жаловались на слабость, утомляемость (90,8%), снижение аппетита (80,1%), тошноту (77,1%), желтушность кожи и слизистых (80,1%). В 10% у больных были случайно выявлены маркеры HCV при отсутствии жалоб. Ведущими клиническими симптомами поражения печени у больных ХВГС были тяжесть и боль в правом подреберье при пальпации (76% и 84,3% соответственно), увеличение размеров печени до 15х11х9 см (по Курлову) (67,5%), плотная консистенция печени (67%). При биохимическом обследовании все показатели (билирубин и его фракции, активность трансаминаз, тимоловая и сулемовая пробы) были существенно изменены по сравнению с нормой и выраженность этих изменений коррелировала с тяжестью течения гепатита. Данные УЗИ подтверждали хронический процесс в печени в 80% случаев. В биоптатах печеночной ткани обнаружили косвенные признаки ХВГС: сочетание жировой и гидропической дистрофии, моноцеллюлярные или зональные некрозы гепатоцитов, фиброз портальных трактов.

Под влиянием проводимой терапии быстрее исчезали жалобы и наблюдалась ранняя положительная динамика клинических проявлений гепатита среди больных первой группы, леченных Ронколейкином^® (таблица 1).

Основным результатом, свидетельствующим об эффективности препарата, оказалась нормализация биохимических показателей функциональной активности печени по критериям выраженности цитолиза гепатоцитов, холестаза и повреждения митохондрий гепатоцитов (таблица 2).

I группа — больные,леченные Ронколейкином^® (n=31)
II группа (контрольная) — без лечения Ронколейкином^® (n=30)
P — достоверность различий по отношению к группам больных, соответственно

Нормализация биохимических показателей соотносилась с исчезновением клинических симптомов и негативацией обнаружения РНК вируса в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Максимально выраженный положительный эффект достигался к 6-8 введению препарата. При этом у большинства больных к этому сроку исчезали анти-HCV IgM (76%).

Исследование уровня ФНО-a и ИЛ-1a в сыворотке крови и биоптатах печени проводили методом твердофазного ИФА с помощью диагностических наборов (R&D Diagnostics Inc., USA) с чувствительностью 1 пг/мл. Содержание ФНО-a в сыворотке крови больных в обеих исследуемых группах до лечения Ронколейкином^® было повышено и составляло соответственно в первой группе – 20,21±0,7 пг/мл и во второй – 21,6±1,1 пг/мл, что достоверно отличалось от нормы – 4,27±1,23 пг/мл, Р<0,01. На фоне проводимой терапии Ронколейкином^® уровень исследуемого цитокина в первой группе больных снизился в два раза (9,54±1,3 пг/мл), в отличие от показателей исследования во второй группе, где он оставался достоверно высоким по сравнению с первой группой (17,8±1,5 пг/мл, Р<0,01). При этом, обращает внимание высокий уровень содержания ФНО-a в биоптатах печени до лечения Ронколейкином^® (33,56±2,7 пг/мл) и достоверное его снижение на фоне лечения по сравнению с результатами исследования во второй группе (22,23±0,8 пг/мл против 29,27±1,3 пг/мл, соответственно, Р<0,05). Увеличение концентрации ИЛ-1a наблюдалось в обеих исследуемых группах по сравнению со здоровыми. Терапия ронколейкином приводила к значительному снижению его уровня, не достигая, однако, показателей нормы. Во второй группе, без лечения Ронколейкином^®, динамика к снижению показателей не наблюдалась (таблица 3). Также наблюдалось увеличение концентрации ИЛ-1a в биоптатах печени в период обострения болезни (11,44±1,86 пг/мл).

Увеличение показателей сывороточного ИЛ-1a и ФНО-a, на наш взгляд, обусловлено реакцией системного ответа организма на хронический инфекционный процесс, а также местными изменениями воспалительных и иммунных реакций. Так, например, локальные эффекты ИЛ-1a выражаются в усилении воспалительных реакций, а на поздних стадиях воспаления он вызывает образование простагландинов Е-2 и коллагеназ, увеличивает дегрануляцию клеток, вызывает адгезию лейкоцитов, увеличивает прокоагулянтную активность, способствует выделению фактора активации тромбоцитов. По-видимому, на определенном этапе патологического процесса функции ИЛ-1a направлены на процессы локализации и разрешения тканевых поражений, однако персистирование инфекционного агента приводит к хронической продукции местного ИЛ-1a, что обусловливает возникновение патологических процессов, ведущих к деструкции органов и тканей с нарушением их функций. Таким образом, у всех больных ХВГС в период обострения болезни наблюдалось стойкое повышение содержания провоспалительных цитокинов как в сыворотке крови, так и в биоптатах печени, что возможно, является в том числе следствием нарушения их инактивации при наличии уже поврежденной ткани печени. В свою очередь, избыточное содержание цитокинов определяет продолжение развития тяжелых воспалительных процессов и снижение активности механизмов элиминации возбудителя, а также преобладание процессов фиброгенеза у больных с ХВГС. Это является следствием дисбаланса цитокиновой системы. Клиническая эффективность применения рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкин^®) доказана статистически достоверным более быстрым регрессом основных симптомов болезни и нормализацией биохимических параметров крови, отражающих функцию печени. Статистически достоверным уменьшением содержания провоспалительных цитокинов у больных с ХВГС подтвержден иммуномодулирующий эффект монотерапии Ронколейкином^®. Кроме этого, изменение уровня как провоспалительных так и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и биоптатах печени может иметь важное диагностическое и прогностическое значение и требует дальнейшего изучения.

Примечание:
I группа — больные, в программу лечения которых включен Ронколейкин^®;
II группа — контрольная, без Ронколейкина^®;
Р — достоверность различий по отношению к здоровым пациентам;
Р* — достоверность различий в сраниваемых группах;
n — число исследований.

Литература:

1. Егорова В.Н., Смирнов М.Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием Ронколейкина — рекомбинантного интерлейкина-2 человека. //Terra Medica, 1999. — №2. — С. 15-17.

2. Вашакидзе Э., Гегешидзе Т. TNF-a и ИЛ-a у больных с хроническим гепатитом С при лечении пэгинтроном и ребетолом. //Cедьмая Российская конференция "Гепатология сегодня", Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, ХХII том, 2002 — С. 25.

3. Караулов А.В. //Клиническая иммунология. — 1999. — 606 с.

4. Карпов В.В. Хронический гепатит С. //Иммунология, аллергология, инфектология. — 2000. — №2. — С. 55-74.

5. Крель П.Е., Игнатова Т.М., Апроссина З.Г. и др. Опыт лечения хронического гепатита С интерфероном-альфа 2b-человеческим лейкоцитарным интерфероном и комплексом цитокинов. //Клиническая фармакология и терапия. — 1996. — №1. — С. 24-27.

6. Логинов А.С., Царегородцева Т.М. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите. //Терапевтический архив. — 2001. — №2. — С. 17-20.

7. Майер К. //Гепатит и последствия гепатита. — 1999. — 196 с.

8. Насонов Е.Л. Нарушения иммунитета при аутоиммунных заболеваниях. Российский журнал гастро-энтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999; прил. №7: С. 43-47.

9. Ронколейкин — новые аспекты клинического применения. //Материалы конференции. СПб МАПО. — СПб. — 1999. — 40 с.

10. Сек Ок Сун, Шапиро И.Я. Цитокиновый статус при различных вариантах течения цирроза печени. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — ХХII том. — 28 с.

11. Соринсон С.Н. //Вирусные гепатиты. — 2-е изд. — СПб. — 1997. — 280 с.

12. Турьянов М.Х. и др. //Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. — Тез. докл. — 2001. — С. 36-38.

13. Фрейдлин И.С. //Тихоокеанский медицинский журнал. — 1999. — №3. — С. 6-10.

14. Шахгильдян И.В. //Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. — Тез. докл. — 2001. — С. 28-29.

15. Шерлок Ш. //Болезни печени. — 1999. — 309 с.

16. Andus T., Bauer I. //Hepatolody 1991, 13, 364 c.

17. Huang Y.S., Chan C.V., Lee S.D. //Chung Hu a I Hsueh Tsa Chih (Taipei), 1999, 62(6), С. 327-333.

18. Estebahn J.L., Genesca J., Alter H.J. Hepatitis C: molecular biology, pathogenesis, epidemiology, clinical features and prevention. //Progress in Liver Disease. — 1996. — Chapter 12. — P. 253-282.

19. Fried M.W., Hoofnagle J.H. Therapy of hepatitis C. //Semig Liver Dis.. — 1995. — Feb. — V. 15 (1). — P. 82-91.

20. Thomas H.C., Waters L.A. Future approaches to treatment of chronic hepatitis B and hepatitis C virus infection. //J.Virul.Hep. — 1997. — V.4. — Suppl 2. — P. 92-97.