Авт. состав.: Егорова В.Н., Попович А.М.
СПб.: изд-во «Альтернативная полиграфия», 2004. 48 с.

РОНКОЛЕЙКИН^®.
Опыт применения в хирургии и реаниматологии

ИММУНОТЕРАПИЯ ЦИТОКИНАМИ

Цитокины — это класс растворимых полипептидных молекул, секретируемых активированными клетками иммунной системы (в некоторых случаях — клетками неиммунной природы) и выполняющих сигнальную и регуляторную функцию короткодистантных межклеточных коммуникаций, необходимых для развития и функционирования иммунной системы, а также взаимодействия ее с другими системами организма. Эти биорегуляторные молекулы определяют тип и длительность иммунного ответа, контролируют пролиферацию клеток, ангиогенез, гемопоэз, воспаление, репарацию и регенерацию тканей и многие другие процессы, связанные с активной защитой организма от биологической агрессии.

Цитокины действуют на основе рецепторного механизма и лишены специфичности в отношении антигенов. К цитокинам относятся интерлейкины, интерфероны, хемокины, факторы некроза опухоли, колониестимулирующие факторы. Образуемая ими система регуляции иммунного ответа — «цитокиновая сеть» — включает клетки-продуценты, цитокины, клетки-мишени с рецепторами, специфичными для конкретных цитокинов, и, в ряде случаев, антагонисты цитокинов или их рецепторов.

Цитокины обладают следующими свойствами:

Цитокиновая регуляция функций клеток-мишеней осуществляется по аутокринному, паракринному или эндокринному механизмам. Ответ клетки на цитокин зависит от следующих факторов: типа иммунной клетки, ее исходной функциональной активности, присутствия на клеточной мембране рецептора к цитокину, локальной концентрации цитокина в среде около клетки, присутствия других медиаторных молекул на мембране иммунной клетки или в окружающей ее среде.

История изучения цитокинов началась относительно недавно — первое сообщение об интерфероне было в 1957 г. В 70-80 г.г. ХХ века произошел бум открытий цитокинов и их рецепторов. Сейчас уже известно несколько десятков цитокинов в иммунной системе человека, и на основе некоторых из них созданы иммуномодулирующие препараты. С начала 90 г.г. прошлого века проблема исследования цитокинов в иммунопатогенезе различных заболеваний развивается стремительно и находится в центре внимания фундаментальной и клинической иммунологии и связанных с ней медицинских дисциплин. В этот период начинаются широкомасштабные клинические исследования первых генноинженерных препаратов цитокинов. Особые надежды возлагаются на применение цитокинов для лечения таких заболеваний, как рак и ВИЧ-инфекция. Одним из первых в клинической практике получил признание рекомбинантный интерлейкин-2 — IL-2. Сейчас препараты на основе интерлейкина-2 являются наиболее широко используемыми цитокиновыми иммуномодуляторами как у нас в стране, так и за рубежом.

Преимущества цитокиновых препаратов по сравнению с другими иммуномодуляторами очевидны:

Интерлейкин-2 явился исторически первым цитокином, который был идентифицирован и описан на молекулярном уровне как фактор роста Т-клеток (T cell growth factor — TCGF) [Morgan et al., 1976]. В 1979 году на конференции в городе Ermatingen (Швейцария) предложена ныне действующая номенклатура иммунных медиаторов, и для обозначения молекул, передающих сигнальную информацию между лейкоцитами, введен термин «интерлейкин». Это заставило переименовать TCGF в интерлейкин-2 (IL-2). Дальнейшее изучение IL-2 условно можно разделить на 3 фазы: первоначально — детальная характеристика биологической активности [Morgan et al., 1976; Gillis and Smith, 1977,1978; Baker et al., 1978,1979], в дальнейшем — исследование биохимического строения молекулы [Robb and Smith, 1981, 1983] и в завершении — идентификация структуры гена IL-2 [Robb and Smith, 1981, 1983; Taniguchi et al., 1983].

Появление рекомбинантных препаратов на основе IL-2 для клинического применения, начиная с 1983 года, оказалось возможным после выяснения структуры и клонирования гена IL-2. Сотрудниками российской фирмы ООО «БИОТЕХ», организованной на базе лаборатории биохимической генетики Санкт-Петербургского государственного университета, уже к 1988 году был создан биотехнологический препарат рекомбинантного IL-2 (rIL-2) — Ронколейкин^®, получаемый из клеток продуцента — рекомбинантного штамма непатогенных пекарских дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae. Ронколейкин^® — полный структурный и функциональный аналог эндогенного IL-2, обладающий тем же спектром функциональной активности. Он способен восполнять дефицит IL-2 и воспроизводит его эффекты как одного из ключевых компонентов цитокиновой сети [71, 99].

За рубежом одними из первых подобными разработками начали заниматься американские корпорации Сetus и затем Chiron (Emeryville, CA, USA), а также европейские EuroCetus (Amsterdam, Netherlands) и корпорация F.Hoffman-LaRoche ltd. (Франция). FDA (Американская Ассоциация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами) выдала первую лицензию на использование препарата rIL-2 для лечения пациентов с метастатическим почечноклеточным раком 5 мая 1992 года. В России в 1995 году был получен патент на способ лечения иммуносупрессии при сепсисе с помощью препарата rIL-2 — Ронколейкина^® (дата приоритета 28.03.1995).

В отличие от Ронколейкина^® зарубежные препараты rIL-2 — Proleukin^®, Aldesleukin^® (Cetus, Eurocetus, Chiron) и Teceleukin^® (F.Hoffman-LaRoche ltd.) — получают на основе другого продуцента — рекомбинантных штаммов бактерии E.coli. Кроме того, активное начало указанных зарубежных аналогов (rIL-2) является белком-мутеином, отличаясь от природного IL-2 по аминокислотной последовательности. Клиническое применение этих препаратов выявило большое количество побочных эффектов, а также высокую стоимость для потребителя по сравнению с российским Ронколейкином^®. Также, вследствие технологических особенностей, иммунологическая активность in vitro и in vivo всех препаратов (при сравнении различных зарубежных препаратов и российских по отношению к зарубежным) значительно различается между собой. Это необходимо учитывать, рассчитывая дозу, при назначении препаратов rIL-2 пациенту [ 99, 150, 151]. Около двух лет назад на мировом рынке биотехнологических иммуномодуляторов появился новый препарат rIL-2 под торговым названием Albuleukin^© (albumin-interleukin-2, Human Genome Sciences, Inc.), созданный на основе продуцента, идентичного продуценту Ронколейкина^® (Saccharomyces cerevisiae), что еще раз подтверждает признание такой технологии производства rIL-2 не только у нас в стране, но и в высокотехнологичных зарубежных государствах.

Биологическая роль эндогенного IL-2. Для понимания механизмов действия препаратов на основе IL-2 крайне важно учитывать иммунологическую роль эндогенного IL-2 и все факторы микроокружения, влияющие на его иммунотерапевтическую активность.

Структура и происхождение эндогенного IL-2. IL-2 относится к семейству цитокинов-гематопоэтинов, которое включает также гормон роста, пролактин, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL-13, IL-15, GM-CSF и др. Ген IL-2 расположен в 4-ой хромосоме и кодирует 153 аминокислоты предшественника, где первые 20 аминокислот являются секреторной сигнальной последовательностью, которая отщепляется по завершении процессинга. Зрелый белок является глобулярным гликопротеином, содержит 133 аминокислотных остатка и имеет молекулярную массу 15 420 Да (в гликолизированной форме — 17-22 кДа) [152].

Молекула IL-2 имеет один участок гликолизирования, который не влияет на функцию, но сказывается на длительности пребывания молекулы в циркуляции. В молекуле имеется три цистеиновых остатка в положениях 58, 105 и 125, вследствие чего он способен к образованию различных внутри- и межмолекулярных дисульфидных связей [149]. Наибольшей биологической активностью обладает молекула IL-2, имеющая дисульфидную связь Cys58/Cys105 и свободную сульфгидрильную группу в положении 125. Приобретение молекулой рекомбинантного IL-2 третичной структуры, сопровождаемой образованием дисульфидного мостика Cys58/Cys105, приводит в переходу rIL-2 из восстановленной формы в окисленную и изменению его активности.

Т-лимфоциты являются единственными клетками, которые способны экспрессировать ген IL-2 и его экспрессия строго контролируется антигенраспознающим комплексом Т-лимфоцитов (TCR) [Smith, 1980; Taniguchi et al., 1983; Meuer et al., 1984]. Экспрессия гена IL-2 происходит параллельно с активацией клетки, достигает максимума через 8-16 часов, когда клетка находится в фазе G_1b и прекращается через сутки. IL-2 индуцирует пролиферацию клеток за счет эффекта преодоления «точки рестрикции» между фазами клеточного цикла G_1a и G_1b (главное препятствие для вступления лимфоцитов в митоз). Этот механизм был впервые описан Pardee A.B. у активированных фибробластов. Секреция IL-2 выявляется через 3-4 ч после стимуляции, достигает пика через 8-12 ч (раньше секреции других лимфокинов) и прекращается через 24 ч. In vivo синтез IL-2 достигает максимума через 1-3 сут. после иммунизации и сохраняется в течение 12 сут.

Основными эндогенными продуцентами IL-2 являются активированные Th1 CD4+ лимфоциты (90% продукции эндогенного IL-2), а также цитотоксические СD8+ лимфоциты (10% продукции эндогенного IL-2) [141, 148].

Рецепторы к IL-2. Высокоаффинный рецептор для IL-2 состоит из 3 цепей: легкая a-цепь (CD25), тяжелая b-цепь (CD122) и g-цепь (p64,CD132). a-цепь связывает лиганд, b- и g-цепи обеспечивают проведение сигнала. Сама по себе a-цепь способна связываться с IL-2 с низким сродством, что не обеспечивает поглощение (интернализацию) образуемого комплекса и включения ростового сигнала. Тяжелая b-цепь для IL-2, имеющаяся на мембране покоящихся Т-клеток, NK-клеток и моноцитов, ответственна за интернализацию комплекса цитокина и рецептора и передачу сигнала в клетку. g-цепь спонтанно экспрессируется на поверхности лимфоцитов, ее комбинация с b-цепью формирует рецептор промежуточной аффинности на NK- клетках [141, 148].

Клетки-мишени для IL-2. ИЛ-2 обладает относительно узким спектром мишеней среди иммуннокомпетентных клеток. Основные из них — активированные Т- и В-лимфоциты и, NK-клетки, для которых он является фактором роста и дифференцировки (рис.1). IL-2 воздействует также на моноциты, несущие рецептор для IL-2 на своей поверхности, усиливая генерацию активных форм кислорода и перекисей.

Рис.1 Клетки-мишени иммунной системы для ИЛ-2
(по J. Theze, 1999 с изменениями А.М. Поповича)

Т-лимфоциты. Главная роль IL-2 для активированных антигеном CD4+ и СD8+ лимфоцитов — это стимуляция их пролиферации. Воздействуя на Т-лимфоциты, IL-2 влияет на секрецию многих цитокинов и экспрессию соответствующих рецепторов (рис. 2). IL-2 способствует реализации функции CD4+ лимфоцитов, усиливая выработку IFNg и др. IL-2 предохраняет активированные Т-клетки от апоптоза, препятствует развитию иммунологической толерантности и способен ее отменять. Оказывая аутокринное воздействие на Th1 клетки и паракринное на субпопуляцию Th2, IL-2 оказывает влияния на Th1/Th2 баланс. ИЛ-2 служит ростовым и дифференцировочным фактором для CD8+ лимфоцитов, стимулирует их цитотоксическую активность. После первичного иммунного ответа IL-2 способствует формированию популяции Т-клеток памяти [Ehlers and Smith, 1991].

В-лимфоциты. Активированные В-лимфоциты экспрессируют высокоаффинный IL-2R и отвечают на IL-2. В противоположность Т-лимфоцитам, IL-2 не является для В-лимфоцитов необходимым фактором роста, но влияет на некоторые этапы транскрипции. IL-2 может повышать синтез IgM, IgG, IgA плазматическими клетками, в некоторых случаях позволяет обойти Ir-генный контроль антителообразования. Ответ В-лимфоцитов на IL-2 зависит от характера стимуляции. Например, ЛПС является мощным стимулятром, а IL-4, IL-5 и трансформирующий фактор роста не оказывают влияния на выбор изотипа антител.

Рис. 2 Роль IL-2 в регуляции иммуного ответа

NK-клетки. NK-клетки выполняют главную роль в защите организма от вирусов и опухолевых клеток. В большинстве случаев IL-2 при воздействии на NK-клетки увеличивает их цитотоксическую активность, расширяет спектр цитотоксического действия, но практически не влияет на их пролиферацию. Но отдельные NK-клетки, экспрессирующие высокоафинный IL-2R (LAK-клетки), в культуре мононуклеаров отвечают на стимуляцию IL-2 как повышением цитотоксичности, так и усилением пролиферации [126]. Этот механизм положен в основу т.н. ЛАК-терапии и TIL-терапии опухолей с помощью рекомбинантных препаратов IL-2.

Моноциты. IL-2 при воздействии на моноциты стимулирует их способность уничтожать опухолевые клетки и бактерии. IFN и липополисахарид стимулируют экспрессию высокоафинного IL-2R на мембране моноцитов, повышая их восприимчивость к IL-2. В результате стимуляции IL-2 моноциты вырабатывают большое количество биологически активных веществ и медиаторов воспаления: свободные формы кислорода, H₂O₂, простагландин Е₂, тромбоксан В₂, TNF-a (фактор некроза опухоли ). Большая часть этих соединений является причиной побочных реакций у пациентов при лечении препаратами rIL-2. Поэтому для купирования этих нежелательных реакций при введении rIL-2 используются НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).

Нейтрофильные гранулоциты. IL-2 значительно повышает антимикотическую (противогрибковую) активность нейтрофилов за счет стимуляции у них продукции лактоферрина и TNF-a .

Воздействие IL-2 на другие виды клеток. IL-2 повышает образование эозинофилов и тромбоцитов, но подавляет миелоидный и эритроидный ростки кроветворения, способствует развитию экстрамедуллярных очагов гемопоэза.

IL-2 и его рекомбинантные препараты обладают способностью активировать процессы репарации и регенерации тканей.

Чрезвычайно важна биологическая активность IL-2, связанная с его участием в регуляторных эффектах, обеспечивающих сопряжённую работу интегративных биологических систем: иммунной, эндокринной, нервной.

Многогранность биологической активности IL-2 позволяет при его применении в качестве иммуномодулятора рассчитывать не только на коррекцию проявлений иммунной недостаточности, но и на оптимизацию функционирования всей системы иммунитета и адекватному ее взаимодействию с другими системами организма.

ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
ПРЕПАРАТАМИ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРЛЕЙКИНА-2

При оценке иммунодефицитов выработка тактики их коррекции должна учитывать не только сам факт недостаточности IL-2, но причины и факторы, влияющие на эндогенную его продукцию. Использование модели нокаута генов цитокинов и их рецепторов позволило конкретизировать механизмы регуляции иммунного ответа цитокинами, а также продемонстрировать плейотропный эффект их действия. В частности, недостаточность по гену IL-2 приводит к резкому снижению пролиферации Т-лимфоцитов, их досрочному апоптозу, развитию гемолитической анемии, хронического энтероколита, повышению уровня IgG1 и IgE. Мутация гена b-цепи рецептора для IL-2 приводит к развитию аутоиммунных заболеваний, а удаление гена g-цепи, общей для рецепторов Т-ростовых факторов, обусловливает развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита: развитие лимфопении, опустошение лимфоидных органов, в том числе, тимуса, блокада развития В-клеток, нарушение развития Т- и В-клеток. Очевидно, что те или иные нарушения, связанные с синтезом IL-2 или экпрессией его рецепторов, могут приводить к различным видам иммунодефицитов и аутоиммунных заболеваний.

Вторичные иммунодефициты, возникающие при инфекционных и онкологических заболеваниях, при радиационном поражении, объединяет одна главная черта — недостаточность Т-клеточного звена иммунитета и эндогенной продукции IL-2. При инфекциях распространенный универсальный механизм повреждения иммунной системы — гиперстимуляция иммунной системы суперантигенами патогенов с последующей массовой поликлональной гибелью активированных лимфоцитов на фоне полной неспособности элиминировать возбудителя (сепсис, СПИД, герпесвирусные инфекции). При онкологических заболеваниях — уход из-под иммунологического надзора, прогрессирование несостоятельности специфического иммунного ответа. При радиационном поражении — массовая гибель иммунокомпетентных клеток, нарушение миелопоэза, последующее развитие инфекций и онкозаболеваний вследствие нарушения специфического иммунного ответа. При перечисленных патологических процессах происходит нарушение нормальной деятельности цитокиновой регуляции иммунитета. Это приводит сначала к нарушению функции иммунокомпетентных клеток, а затем к их повреждению. Своевременное и грамотное вмешательство врача, владеющего цитокиновой и антицитокиновой терапией, может остановить иммунопатологический процесс и направить его в нужное русло.

Иммунокорригирующие препараты на основе рекомбинантного IL-2 играют ключевую роль при лечении иммунопатологических процессов, связанных с инфекциями (бактериальными, вирусными), онкопатологией, воспалительными заболеваниями, а также аллергическими заболеваниями — в первую очередь там, где речь идет о воздействии на CD4+, NK клетки и регуляции Th1/Th2.

На основании 8-летнего опыта применения Ронколейкина^®, а также анализа современных научных литературных данных выделим главные особенности вторичных иммунодефицитов при некоторых заболеваниях и иммунотерапевтические механизмы рекомбинантного IL-2.

СПИД. Прямое цитопатогенное действие ВИЧ на CD4+ лимфоциты, конкурентная блокада корецептора CD4 c растворимым белком ВИЧ gp120, суперантигены ВИЧ индуцируют поликлональную активацию и апоптоз Т-лимфоцитов, комплекс gp120 c CD4 превращает их в мишень для ЦТЛ и АЗКЦТ, наблюдается ухудшение функции NK клеток и присоединение оппортунистических инфекций, усугубляющих иммунодефицит. Применение rIL-2 приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, подавлению экспрессии первичной рецепции ВИЧ на CD4+, лучшей выживаемости CD4+ лимфоцитов вследствие снижения апоптоза, увеличивает количество CD4+ за счет улучшения их пролиферации и дифференцировки, нормализует баланс Th1/Th2, усиливает функцию NK клеток.

Сепсис. Цитокиновый взрыв и поликлональная стимуляция бактериальными и эндогенными суперантигенами приводят к массовой поликлональной гибели лимфоцитов и длительному функциональному «иммунному параличу», что создает условия для усугубления иммунодефицита на фоне прогрессирования инфекции и полиорганной несостоятельности. Значительно снижается эндогенная продукция IL-2, гемапоэтинов, противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов, уменьшается количество CD4+, CD8+, B-лимфоцитов, NК-клеток. Применение rIL-2 в стадии «иммунного паралича» приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, лучшей выживаемости CD4+ и CD8+ лимфоцитов вследствие снижения апоптоза, увеличивает количество CD4+ за счет улучшения их пролиферации и дифференцировки, нормализует баланс Th1/Th2, усиливает функцию NK клеток, повышает синтез антител В-лимфоцитами.

Гнойно-септические заболевания в хирургии. Нарушается функция антигенпрезентирующих клеток (макрофагов, моноцитов), регуляция антигенспецифического иммунного ответа (CD4+, CD8+), страдает продукция защитных иммуноглобулинов В-клетками, происходит избыточная продукция провоспалительных цитокинов. Применение rIL-2 позитивно воздействует на указанные иммунологические нарушения. Целесообразно сочетать иммунотерапию rIL-2 с антибактериальной терапией.

Онкологические заболевания. Опухоль имеет собственные механизмы «ускользания» от иммунологического надзора организма и способна блокировать антигенспецифический иммунный ответ, переключать иммунный ответ, вызывать снижение эндогенного синтеза IL-2, функции NK-клеток. Применение rIL-2 позволяет преодолеть толерантность иммунной системы к опухоли, приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, активации NK-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов, снижает апоптоз иммунных клеток.

Вирусные инфекции (гепатит, герпесвирусные инфекции). Прямое цитопатогенное действие вирусов на иммунокомпетентные клетки, суперантигены вирусов индуцируют поликлональную активацию лимфоцитов и усиливают их апоптоз, зараженные лимфоциты становятся мишенями для ЦТЛ, снижается эндогенная продукция IL-2, функция NK-клеток. Применение rIL-2 приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, лучшей выживаемости CD4+ лимфоцитов вследствие снижения апоптоза, увеличивает количество CD4+ за счет улучшения их пролиферации и дифференцировки, нормализует баланс Th1/Th2, усиливает функцию NK клеток. Необходимо проведение базисной противовирусной терапии.

Хламидийная инфекция.При длительных рецидивирующих формах урогенитальной хламидийной инфекции неэффективность традиционной терапии определяется несколькими факторами: 1) нечувствительностью полиморфных форм хламидий к антибактериальной терапии, 2) несостоятельностью клеточного иммунного ответа из-за нарушения баланса Th1/Th2, 3) несостоятельностью гуморального иммунного ответа из-за изменчивости и структурных особенностей возбудителя, 4) высокой частотой развития аутоиммунных нарушений (синдром Рейтера). Большинство неспецифических иммуномодуляторов неэффективно из-за неспособности нормализовать баланс Th1/Th2 и преодолеть иммунологическую толерантность. Применение rIL-2 позволяет восстановить нормальную регуляцию иммунного ответа, преодолеть толерантность, способствует профилактике дальнейших аутоиммунных осложнений.

Аллергические заболевания. Нарушен баланс Th1/Th2, снижена продукция гамма-интерферона, сопутствующие вирусные, грибковые, паразитарные и бактериальные инфекции усугубляют течение аллергии. Применение rIL-2 позволяет восстановить баланс Th1/Th2, продукцию гамма-интерферона, дифференцировку В-клеток и продукцию иммуноглобулинов.

Принципы назначения иммунотерапии рекомбинантными цитокинами:

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ И ДОЗЫ

Лиофильно высушенный препарат расфасован в ампулы по 0,25 мг (250 000 МЕ), 0,5 мг (500 000 МЕ), 1 мг (1 000 000 МЕ) стерильно для инъекций.

Содержимое ампулы растворяют в 2-3 миллилитрах изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъекций так, чтобы избежать пенообразования. Для этого ампулу по стенке медленно заполняют раствором натрия хлорида, после чего осторожно вращают или покачивают до полного растворения содержимого (2-3 мин.). Резкое встряхивание не допускается. Раствор препарата должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних включений.

Раствор Ронколейкина^® разбавляют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида.

С целью стабилизации препарата в раствор для инфузии возможно добавление человеческого сывороточного альбумина. На 400 мл раствора хлорида натрия необходимо 4-8 мл 10% раствора альбумина для инъекций. Концентрация альбумина в инфузионном растворе составляет 0,1-0,2%.

Приготовленный таким образом раствор для инъекций вводят внутривенно капельно длительно в течение 4 — 6 часов со скоростью 1-2 мл/мин.

Препарат разводят в 2-3 мл воды для инъекций и вводят в 2-3 точки подкожно.

Помимо парентеральных способов введения, препарат используют местно: при онкологической патологии, осложнённой опухолевым плевритом, внутриплеврально,— для лечения синуситов — в виде инстилляций в околоносовые пазухи, для лечения хламидийной инфекции — в виде инстилляций в уретру, при поверхностном раке мочевого пузыря — в виде инстилляций в мочевой пузырь.

Пероральный приём препарата

Перорально препарат используют в процессе лечения иерсинеозов и острых диарейных кишечных инфекций у взрослых и детей. Для приёма внутрь содержимое ампул (от 500 000 до 2 500 000 МЕ) растворяют в 15-30 мл дистиллированной воды и принимают натощак.

Опыт применения Ронколейкина^® у детей показал высокую эффективность препарата в дозах от 125 000 до 500 000 МЕ на введение при тех же показаниях, что и у взрослых.

Побочных явлений при использовании препарата в рекомендуемых дозах не зарегистрировано. Опыт применения Ронколейкина® свидетельствует о его хорошей переносимости и отсутствии токсичности.

Отмечаемый некоторыми пациентами кратковременный гриппоподобный синдром является следствием процесса активизации иммунной системы и не требует дополнительного лечения.

Беременность; декомпенсированная сердечная, печёночная, почечная недостаточность; метастазы в головной мозг.

Возможна повышенная чувствительность к рекомбинантному IL-2 или прочим компонентам препарата.

Применение Ронколейкина^® при аутоиммунных заболеваниях требует контроля за иммунным статусом пациентов.

Быстрое внутривенное введение препарата, сопровождаемое одномоментным созданием высокой концентрации в системном кровотоке, может сопровождаться явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Препарат в запаянных ампулах сохраняют при температуре от минус 40С до минус 100С в темноте (морозильная камера холодильника). Допускается транспортировка при температуре до 250С в течение 10 дней.

ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РОНКОЛЕЙКИНА^®
ПРИ СЕПСИСЕ И ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Сепсис, как особая форма ответа организма на бактериальную агрессию, развивается при различных заболеваниях, которые сопровождаются инфекционным процессом. Тяжёлая хирургическая патология — травмы, ожоги, острый деструктивный панкреатит, обширные хирургические вмешательства — сопровождается иммунными дисфункциями, занимающими значимое место в патогенезе. Главное условие развития сепсиса состоит в несоответствии между качеством противоинфекционного иммунитета и интенсивностью инфекционной нагрузки. При этом несостоятельность противоинфекционных защитных механизмов при гнойно-септической патологии затрагивает как факторы естественного (конституционного), так и приобретённого (адаптивного) иммунитета [16, 19, 97].

Септические состояния могут возникать в силу неблагоприятного преморбидного фона или особых биологических характеристик возбудителя: его высокой вирулентности, массированного размножения или неестественного пути инвазии. В результате локальные микробные очаги, где возбудитель находится в подавленном состоянии, превращаются в септические очаги — зоны бурного размножения патогена. Возникающее несоответствие антигенной нагрузки барьерным возможностям организма приводит к прорыву защитных барьеров иммунитета, и экспансия патогенов становится бесконтрольной.

Синдром системной воспалительной реакции развивается при гнойно-воспалительных заболеваниях в ответ на различные повреждающие воздействия. Интенсивный синтез и секреция провоспалительных цитокинов с последующим появлением компенсаторных противовоспалительных цитокинов может проявляться различной степенью активации указанных агентов и постоянными их колебаниями. От баланса между этими оппозитными иммунными медиаторами во многом зависит характер течения и исход гнойно-септических заболеваний. Дисбаланс цитокиновой регуляции приводит к регуляторной дезорганизации иммунной системы. Происходит генерализация воспалительного процесса, развивается ранняя полиорганная недостаточность и септический шок.

Иммунная недостаточность сопровождает все фазы развития сепсиса, последовательно трансформируясь из недостаточности регуляторного типа в тотальную недостаточность терминальной фазы. При этом особую важность в супрессировании различных иммунокомпетентных клеток приобретают факторы противовоспалительного ответа: противовоспалительные цитокины, растворимые ингибиторы провоспалительных цитокинов, простагландины. Иммунодепрессия, сопутствующая гнойно-воспалительным заболеваниям, имеет разную природу. При неспецифической иммунодепрессии несостоятельность естественного иммунитета проявляется эндотоксиновой толерантностью мононуклеарных фагоцитов, значительной гибелью нейтрофилов через механизм апоптоза, снижением поликлональной активации лимфоцитов. При специфической иммунодепрессии несостоятельность адаптивного иммунитета возникает за счёт: блока распознающих антиген структур вследствие избытка антигена; развития функциональной недостаточности (анергии) эффекторных и регуляторных клеток адаптивного иммунитета; массовой гибели Т — и В-лимфоцитов за счёт апоптоза; неспособности специфических к антигену эффекторных молекул (иммуноглобулинов) взаимодействовать с антигенами; угнетением продукции регуляторных медиаторов, прежде всего, интерлейкина-2 [ 41, 74, 77, 78, 97, 122, 129].

Дефицит продукции IL-2 выявляется с первых часов развития системной воспалительной реакции, увеличивается по мере углубления фазы SIRS (синдром системного воспалительного ответа) и становится особенно ощутимым в течение следующей фазы CARS (синдром компенсаторного антивоспалительного ответа). Утяжеление иммунных дисфункций приводит к тому, что иммунная система утрачивает способность противостоять как патогенным, так и нозокомиальным микроорганизмам. [2, 8, 11, 130]. Клинически это проявляется диссеминацией инфекции, хронизацией заболевания, присоединением нозокомиальной микрофлоры, нарушением процессов репарации, утяжелением эндотоксикоза и формированием полиорганной недостаточности, что в совокупности может предопределять летальный исход.

Тяжёлые иммунные дисфункции, в том числе, напрямую зависимые от дефицита продукции эндогенного IL-2, являются одним из ключевых звеньев патогенеза хирургических гнойно-воспалительных заболеваний, включая такую тяжёлую патологию, как сепсис. У трети хирургических больных выраженная иммунодепрессия имеет место на пике развития системной воспалительной реакции. При гнойно-воспалительных осложнениях иммунодепрессия отмечается у 70 % хирургических пациентов. Без ликвидации септических очагов и восстановления иммунореактивности организма заболевание неизбежно заканчивается гибелью больного.

Наблюдаемые при хирургической патологии выраженные иммунные дисфункции — Т-лимфоцитарно-моноцитарный структурно-функциональный иммунодефицит — требует применения мощных иммунокорректоров с соответствующим спектром фармакодинамической активности [108].

Применяемый для восполнения иммунодефицита Ронколейкин^® является не только эффективным средством иммунозаместительной терапии, но и оказывает различные индуктивные эффекты. Ронколейкин^® способствует восстановлению расходуемых в борьбе с инфекцией клеток, активирует клональную пролиферацию Т — и В-лимфоцитов и предотвращает гибель мононуклеаров и нейтрофилов механизмом апоптоза. Препарат усиливает цитотоксичность специфических и натуральных киллеров, а также активированных моноцитов. Активизируются процессы переработки и представления антигенов моноцитами и тканевыми макрофагами. Плазматические клетки активнее секретируют иммуноглобулины всех изотипов. Увеличивается способность различных клеток к синтезу цитокинов, восстанавливается баланс цитокиновой регуляции, и ликвидируются субпопуляционные дисбалансы T- лимфоцитов. Введение Ронколейкина^®, способствуя повышению продукции эндогенного IL-2, приводит к восстановлению адекватного иммунного ответа. В итоге резко возрастают возможности элиминации разнообразных патогенных микроорганизмов и соответственно вероятность положительного исхода заболевания [1, 17, 20, 37-39, 43, 44, 51, 55, 85, 102, 105, 123, 124, 131, 132, 135, 142. 145] .

Ронколейкин^® обладает многогранной биологической активностью, интегральный результат его действия — формирование адекватной иммунореактивности в условиях специфической активации. Ронколейкин^® не относится к ксенобиотикам, в силу чего не токсичен; являясь аналогом естественного компонента иммунорегуляции, легко встраивается в цепочку адекватного иммунного ответа и характеризуется однозначным и контролируемым эффектом [22, 23, 25, 45, 46, 50, 71, 99 , 103, 104, 116, 143]. Сочетание указанных характеристик делает применение Ронколейкина^® в иммунотерапии сепсиса обоснованным и целесообразным. Ронколейкин^® универсален в качестве иммунокорректора, его эффективность не зависит от вида патогена, а определяется характером и степенью нарушения иммунореактивности [36, 45, 46, 47-49, 52].

Показанием к назначению Ронколейкина^® служит диагноз хирургического сепсиса любой этиологии, подтверждённый клинико-лабораторными данными:

Эти три клинико-лабораторных критерия достаточны для решения вопроса о необходимости назначения Ронколейкина^® [98, 41, 42, 127].

Для диагностики состояния иммунодепрессии при сепсисе определяющими являются доля апоптотических клеток и экспрессия маркёров апоптоза — содержание апоптотических лимфоцитов более 10% и апоптотических нейтрофилов более 18%. Другой важнейший критерий характеризует суммарную супрессорную активность всех факторов, которые присутствуют в сыворотке больных сепсисом [79]. Глубокая иммунодепрессия лимфоидной составляющей клеточного иммунитета наблюдается при значении индекса супрессорной активности (ИСА) менее 0,8. При утяжелении полиорганной недостаточности и развитии септического шока супрессорная активность сыворотки максимальна [78]. Снижение относительного содержания в периферической крови HLA-DR позитивных моноцитов менее 30 % также указывает на состояние иммунодепрессии [41, 42, 127].

Вследствие непосредственной взаимосвязи иммуносупрессии со степенью эндотоксикоза простым, но очень информативным критерием является лейкоцитарный индекс интоксикации — ЛИИ, который в совокупности с клиническими признаками позволяет достаточно точно определить степень тяжести эндотоксикоза: средняя — ЛИИ менее 3,0; тяжёлая — ЛИИ от 3,0 до 6,0; крайне тяжёлая — ЛИИ больше 6,0 [41, 146].

Применение Ронколейкина^® у пациентов с сепсисом — новый необходимый компонент комплексной патогенетической терапии (рис. 3) [45].

Рис. 3. Патогенетические составляющие клинического эффекта
адекватной иммунотерапии Ронколейкином^® при комплексном
лечении тяжелой гнойно-септической патологии

Ронколейкин^® назначают вместе со средствами антибактериальной и детоксикационной терапии, гиперэнергетическим питанием, иммуноглобулинами, анаболиками и антиоксидантами, а также со всеми необходимыми препаратами симптоматической терапии [11, 14, 16-20, 32, 53, 82, 83, 120, 125, 126, 128].

Санация хирургически значимых очагов инфекции должна предшествовать введению Ронколейкина^®.

В тех случаях, когда в процессе лечения используются плазмаферез и гемосорбция, Ронколейкин^® следует вводить после указанных процедур.

СХЕМЫ ИММУНОТЕРАПИИ РОНКОЛЕЙКИНОМ^®

Применение Ронколейкина^® показано при различных клинических ситуациях [ 14, 41, 42-46].

При возникновении жизнеугрожающего состояния, возникающего вследствие значительной кровопотери, шока, гипоксии и эндотоксикоза, введение Ронколейкина^® целесообразно при поступлении больного в стационар. В этом случае с целью предотвращения развития иммунной недостаточности препарат вводят внутривенно в дозе 0,5 мг. Повторное введение препарата возможно через 48-72 часа, в тяжёлых случаях общее количество инфузий может доходить до 4-5.

Для устранения проявлений иммунной недостаточности, связанной с клеточным компонентом иммунной системы, используют различные режимы иммунотерапии Ронколейкином^® в зависимости от характера иммунореактивности.

При адекватной реактивности и при синдроме системного воспалительного ответа для ликвидации дисбаланса систем иммунореактивности используют короткий курс иммунотерапии Ронколейкином^® — 2-3 внутривенных инфузии или подкожные инъекции с интервалом 48-72 часа (количество подкожных инъекций может быть увеличено до 4-5), применяют разовые дозы препарата 0,25-0,5 мг. Такой режим иммунотерапии Ронколейкином^® является средством профилактики генерализации и хронизации гнойного процесса.

При иммунодепрессии, когда наблюдается гипоэргический вариант реактивности, используют повторные курсы по 2 введения в дозе 0,5-1,0 мг через 48 часов. Интервалы между курсами составляют три дня, максимальное число курсов четыре. В этом случае основной целью является восстановление системы иммунореактивности и предотвращение развития тотальной иммунной недостаточности.

Назначение Ронколейкина^® противопоказано при:
— неадекватной хирургической санации гнойного очага;
— некупированном инфекционно-токсическом шоке;
— остром респираторном дистресс-синдроме;
— синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания;
— терминальном состоянии больного с выраженными проявлениями полиорганной недостаточности.

Показатели эффективности иммунотерапии Ронколейкином^® оценивают по клиническому, детоксикационному и иммунокорригирующему эффектам. В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведённом с использованием метода двойного слепого контроля, установлена эффективность цитокинотерапии при лечении пациентов с гнойно-септической патологией по всем названным критериям [1, 83, 127, 140, 145].

Основным показателем эффективности лечения является уровень летальности в течение 28 суток. При использовании иммунотерапии Ронколейкином^® в составе комплексного лечения детальность уменьшается на 15-35 %, причём, максимальный эффект наблюдается у больных с тяжёлым сепсисом [41, 127].

Введение препарата приводит к быстрой положительной динамике состояния больных, снижению проявлений интоксикации, стойкой нормализации температуры тела [17, 18, 85, 96, 128, 140, 146]. Это отражается в объективном изменении таких критериев эффективности лечебного эффекта препарата, как: усреднённые показатели тяжести состояния, тяжесть проявления эндотоксикоза, коррекция иммунных дисфункций. Применение Ронколейкина^® приводит к снижению среднего балла тяжести состояния в два раза по шкале APACHE и SAPS [ 41, 127]. Уменьшение тяжести проявлений эндотоксикоза регистрируется по достоверному снижению уровня лейкоцитоза и величины ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации). В системах иммунореактивности происходит: возрастание численности, как всей популяции, так и основных субпопуляций Т-лимфоцитов, восстановление пролиферативного ответа мононуклеаров, снижение в два раза уровня спонтанного и активационного апоптоза лимфоцитов [ 41 , 127].

В итоге введение Ронколейкина^® в комплексные схемы лечения септических больных приводит к уменьшению сроков пребывания в палате интенсивной терапии и общего срока госпитализации. Использование Ронколейкина^® существенно уменьшает суммарную стоимость лечения, в первую очередь, за счёт удешевления антибактериальной терапии [123].

Иммунотерапия Ронколейкином^® РП направлена на нормализацию регуляторного цитокинового баланса и компенсацию проявлений иммунной недостаточности с восстановлением, в конечном счёте, функциональной и морфологической целостности иммунной системы. Для этого препарат вводят внутривенно дважды по 0,5 мг с интервалом 48 час. Обязательным условием является выполнение хирургического пособия, адекватная санация очага инфекции и проведение антибактериальной терапии. Принципы применения иммунотерапии при РП аналогичны тем, что используются при гнойно-септической патологии. По данным Анисимова А.Ю. (Казанская государственная медицинская академия) включение Ронколейкина^® в комплексную лечебную программу больных с РП, осложнённым абдоминальным сепсисом, уменьшает интегральный показатель степени тяжести заболевания по шкале APACHE II с 21,3±0,6 до 10,1±0,4; снижает количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде с 68,2 % до 35%; уменьшает уровень летальности с 22,7 % до 15%; сокращает сроки госпитализации больных с благоприятным исходом с 29,4±4,6 до 19,7±3,7 суток.

Необходимость системной иммунотерапии Ронколейкином^® при РП обусловлена его детоксикационным и иммунокорригирующим эффектом, кроме того, препарат оказывает положительное влияние на стимуляцию моторики желудочно-кишечного тракта [4, 7, 9, 10, 54, 75, 82, 84, 94, 117, 119, 134, 136, 139].

Острый деструктивный панкреатит. Иммунотерапия Ронколейкином^® острого деструктивного панкреатита имеет ряд особенностей. Острый деструктивный панкреатит (ОДП) протекает с последовательным развитием четырёх фаз: ферментативной, реактивной, фазы секвестрации и фазы исходов. Фазовое течение ОДП определяется возникновением панкреонекроза в ферментативной стадии и дальнейшими процессами трансформации мёртвых тканей в живом организме. Местная и общеорганизменная реакция на очаги некроза определяет развитие следующей — реактивной фазы, которая характеризуется формированием перипанкреатического инфильтрата и резорбтивной лихорадкой. Наступлению фазы секвестрации очагов некроза сопутствует развитие гнойных осложнений и экстрапанкреатического компонента — парапанкреатита. Тяжесть течения ОДП зависит от степени распространённости деструкции поджелудочной железы — панкреонекроза. Учёт фазового течения ОДП позволяет прогнозировать динамику заболевания, включая меняющиеся виды лечения [76, 95, 112, 114].

Важная особенность ОДП состоит в раннем развитии иммунодефицита, который характеризуется абсолютной лимфопенией (ниже 1200 клеток в 1 мм3) за счёт резкого снижения Т-лимфоидных субпопуляций: Т-хелперов I типа и цитотоксических лимфоцитов (CD3, CD4, CD8). Постоянство этого признака с первых суток развития заболевания позволило считать его ранним маркёром тяжести ОДП. Характер иммунных нарушений при остром деструктивном панкреатите зависит от типа системной реакции организма, ведущими из которых являются SIRS и CARS [30, 65, 112, 113 , 115]. От этих системных реакций зависит врачебная тактика и тактика применения препарата.

В ферментативной фазе (первые 5 сут. ОДП) высокий уровень антигенемии, возникающий вследствие формирования панкреонекроза, дисбаланс цитокинов в сторону преобладания провоспалительного пула, способствуют развитию эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, являющиеся основными причинами летальных исходов (так называемая «ранняя смерть»). Блокада структур антигенного распознавания в условиях избытка антигенов, дисбаланс цитокиновой регуляции с резким дефицитом основного регуляторного цитокина — интерлейкина-2 характеризует ранние проявления пакреатогенного иммунодефицита.

Основная задача иммунотерапии на этой стадии состоит в устранении формирующегося цитокинового дисбаланса. Для этого применяют различные методы экстракорпоральной детоксикации, средства, потенциирующие эффект экстракорпоральных методов, а также лапороскопические методы эвакуации ферментативного экссудата, являющегося цитокиновым депо. С целью «обрыва» деструктивного процесса в поджелудочной железе в ферментативной стадии ОДП в первые 3-е суток показано однократное низкодозовое введение Ронколейкина^® — внутривенно по 0,25 мг [30, 113 ].

В реактивной фазе (6-14-е сут. ОДП) развивается синдром системной воспалительной реакции (SIRS). В этот период асептическое воспаление заканчивается формированием панкреонекроза той или иной степени протяжённости. Получает дальнейшее развитие несостоятельность противоинфекционной защиты как неспецифического, так и клеточного (прежде всего) и гуморального (в меньшей степени) звеньев иммунитета.

Иммунотропная поддержка в реактивной фазе ОДП позволяет восстановить иммунореактивность и достоверно увеличить вероятность асептического течения патологического процесса, особенно при превалировании симптоматики CARS. Таким образом, профилактика гнойных осложнений становится основной тактикой лечения больных ОДП на этой стадии. Иммунотерапия является необходимым компонентом лечебного комплекса наряду с антибиотиками и нутриционной поддержкой. Для обеспечения асептического течения заболевания на 2-ой неделе ОДП показано двукратное внутривенное введение Ронколейкина^® по 0,5 мг (желательно на 6-7 и 8-9 сутки от начала заболевания). Внутривенные вливания можно заменить подкожными инъекциями Ронколейкина^® в те же сроки, но в дозе 1 мг на введение. Сочетание Ронколейкина^® со стандартной антибиотикотерапией достоверно снижает частоту гнойных осложнений (с 60,2 % до 20,0 %), сепсиса (с 21,4 % до 7,3 %) и связанной с ними летальности (с 29,1 % до 8,7 %). Подключение к указанной комплексной терапии нутриционно-метаболической поддержки позволяет улучшить результаты лечения [30, 65, 93, 95, 111, 113 , 145].

При гнойных осложнениях (3-4 нед. и более от начала ОДП) частота и выраженность проявлений иммуннодепрессии возрастает. Большое самостоятельное значение приобретает цитокин-опосредованное поражение кишечника, приводящее к повышению проницаемости кишечной стенки и миграции микрофлоры из него, вследствие чего возрастает вероятность инфицирования очагов некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Развитие гнойных осложнений на фоне иммунодефицита путём транслокации микроорганизмов через кишечную стенку является правилом и наблюдается у 34-73% пациентов с ОДП [ 113 ].

Основная задача комплексного лечения в этот период — профилактика генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и иммунотерапия призвана потенцировать эффект хирургической санации гнойно-некротических деструктивных очагов и способствовать их отграничению. Следует заметить, что, если на протяжении 2-х первых недель асептического периода пациент никакого иммуноориентированного лечения не получал, то иммунотерапия в стадии секвестрации при развитии гнойных осложнений является жизненно необходимой.

Своевременную и полноценную хирургическую санацию гнойно-некротических очагов забрюшинного пространства проводят у всех пациентов. За 12-24 часа до оперативного вмешательства Ронколейкин^® вводят однократно внутривенно в дозе 0,5 мг или подкожно по 1 мг. В послеоперационном периоде продолжается введение Ронколейкина^® по 0,5-1,0 мг через 24-48 час. в сочетании с антибиотиками, пробиотиками, метаболической и нутритивной поддержкой, а также антигипоксической и антиоксидантной терапией [30, 93, 112, 113 ,114]. Дозы и кратность введения при гнойно-некротических осложнениях и парапанкреатите определяются преобладанием типа иммунного ответа: синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) или иммунодепрессии. Больным, имеющим проявление SIRS, обычно разовая доза составляет 0,5 мг, среднее число инъекций — от 2 до 7. Препарат вводят внутривенно или подкожно. Критерием отмены препарата служит стихание системной воспалительной реакции, появление местных признаков регенерации тканей и нормализация абсолютного числа лимфоцитов и их субпопуляций (CD3, CD4, CD8). При сопутствующей иммунодепрессии в раннем послеоперационном периоде показаны внутривенные инфузии Ронколейкина^® в разовой дозе 0,5 мг (при массе тела < 70 кг) и 1,0 мг (при массе тела > 70 кг), число инфузий — от 3 до 9, препарат вводят каждые 48 часов до выраженного клинического эффекта и нормализации абсолютного числа лимфоцитов [24, 26, 111, 144]. Изучение эффективности иммунотерапии Ронколейкином^® при уже развившемся гнойно-некротическом парапанкреатите показало, что интегральный результат иммунотерапии выражается в двукратном (с 62 % до 31 %) снижении показателя послеоперационной летальности [112]. Терапию Ронколейкином^® целесообразно сочетать с назначением тактивина — препарата, содержащего тимические факторы.

При панкреатогенном сепсисе (28-32-е сут. от начала заболевания) характерно состояние глубокой иммунодепрессии, которая проявляется абсолютной лимфопенией, снижением содержания активированных моноцитов, массовым апоптозом лимфоцитов и нейтрофилов, снижением выработки иммуноглобулинов. Преобладает секреция противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10, очевиден дефицит IL-2. При наличии гнойных осложнений ОДП вероятность развития сепсиса возрастает более чем в три раза и достигает 30 %. Как правило, источниками сепсиса при ОДП являются несанированные очаги гнойно-некротического парапанкреатита, в том числе отдалённые от поджелудочной железы.

Сам факт наличия панкреатогенного сепсиса может служить показанием к назначению иммунотерапии, имеющей задачу реставрации функций иммунной системы. При этом препаратом выбора для цитокиновой терапии является Ронколейкин^®. Показано 5-8 внутривенных введений через сутки по 1 мг. Ронколейкин^® применяют в качестве обязательной составляющей иммунометаболического комплекса патогенетической терапии, который включает [110, 113 ]:
— антицитокиновую терапию (при выраженной цитокинемии с ПОН) — лечебный плазмаферез, высокообъёмная гемофильтрация, кортикостероиды, производные гидроксикрахмала и др.;
— протезирующую терапию (при нестабильной гемодинамике или эндотоксиновом шоке) — внутривенное введение иммуноглобулинов, трансфузия гипериммунной плазмы и т.д.;
— цитокиновую терапию — внутривенное введение Ронколейкина^®;
— метаболическое обеспечение иммунного ответа — нутриционная поддержка, системная антигипоксия и антиоксидация.

Предложенный иммунометаболический комплекс оптимизирует стандартную этиотропную терапию антибиотиками, эффект от которой достигается только на основе пассивной эрадикации патогенов.

Рандомизированное исследование двойным слепым плацебо-контролируемым методом, проведенное в соответствии с требованиями доказательной медицины, показало высокую эффективность Ронколейкина^® при лечении ОДП [24, 65, 114]. Иммунотерапия Ронколейкином^® в составе комплексного лечения ОДП уменьшает летальность в однородных по тяжести заболевания группах пациентов с 34% до 16 %. Наблюдается снижение частоты развития гнойных осложнений с 45% до 21 %. Достоверно возрастает удельный вес случаев рассасывания перипанкреатического инфильтрата, в том числе и при тяжёлом течении ОДП. Под воздействием Ронколейкина^® возрастает численность как всей популяции, так и основных субпопуляций Т-лимфоцитов, восстанавливается пролиферативный ответ мононуклеаров, снижается в два раза уровень спонтанного и активационного апоптоза.

Закономерное развитие при ОДП тяжёлого иммунодефицита и высокая частота мультирезистентных штаммов микроорганизмов указывает на приоритетное использование иммунотерапии в лечебном комплексе патогенетического лечения ОДП.

Главные механизмы иммунопатогенеза травматической болезни включают: травматическое разрушение, потери и прорыв иммунных механизмов защиты; утрату барьерной функции местного воспаления; неадекватное сопряжение механизмов естественного и адаптивного иммунитета; регуляторную дезорганизацию иммунной системы и посттравматическую иммунодепрессию. Особенность повреждающего фактора определяет стремительную активацию и быстрое истощение адаптационных возможностей иммунной системы. Следствием этого оказывается немедленная генерализация воспаления с резко выраженным и коротким периодом SIRS, переходящим в глубокую и продолжительную стадию CARS, сопровождающуюся ранним и тяжёлым иммунодефицитом [62]. Раннее проявление иммунодефицита является основополагающей причиной развития сепсиса и других инфекционных осложнений травматической болезни [56, 58, 59].

В комплексной терапии тяжёлых ранений и травм Ронколейкин^® применяют в различные периоды травматической болезни: в раннем постшоковом периоде, при гнойных осложнениях и при посттравматическом и раневом сепсисе.

В раннем постшоковом периоде основной причиной смерти раненых и пострадавших является полиорганная несостоятельность (ПОН), развитию которой всегда сопутствует вторичная иммунная недостаточность. Поэтому коррекция тяжёлых иммунных дисфункций является необходимым и патогенетически обоснованным компонентом предотвращения развития и экстренной терапии ПОН.

Иммунотерапию Ронколейкином^® проводят после выведения пациента из состояния шока, окончательной остановки кровотечения и выполнения неотложных и срочных оперативных вмешательств. Ронколейкин^® применяют внутривенно капельно в дозе 0,5 мг на 2-3 и 4-5 сутки от момента травмы или ранения в составе интенсивного опережающего лечения, включающего: использование антибактериальной терапии с первых часов поступления в стационар, респираторную поддержку, активную инфузионно-трансфузионную терапию, адекватное энергопластическое обеспечение и коррекцию метаболических нарушений. Основная задача цитокинотерапии Ронколейкином^® в раннем периоде травматической болезни состоит в предотвращении развития иммунодепрессии и сопутствующих гнойно-септических осложнений [15, 60 , 61-62].

По результатам двойного слепого рандомизированного исследования, проведённого в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, установлена высокая эффективность включения Ронколейкина^® в состав опережающей интенсивной терапии. Основные клинические критерии оценки эффективности препарата — летальность и частота инфекционных осложнений и сепсиса. Использование Ронколейкина® позволило снизить уровень летальности пострадавших на 30 %. Обращает на себя внимание, что при использовании Ронколейкина^® диагностировано только 2 случая развития сепсиса, и оба пациента выжили. В то же время в контрольной группе («плацебо») теяжёлый сепсис развился у 14 пострадавших (46,7 %), причём 12 из них умерли, т.е. летальность при развитии тяжёлого сепсиса в той группе составила 85,7 %. Анализ структуры инфекционных осложнений показал, что удельный вес тяжёлых висцеральных воспалительно-инфекционных осложнений, прежде всего пневмоний и тяжёлого сепсиса, от общего числа инфекционных осложнений оказался значительно меньше у пациентов, получавших Ронколейкин^® (35 % и 4 %), по сравнению с больными контрольной группы (51 % и 19 % соответственно). Частота развития тяжёлого сепсиса уменьшилась на 40 % [62, 63].

При анализе сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также общего срока госпитализации выявлены достоверные различия между контрольной и опытной группами. Включение Ронколейкина^® в комплексное лечение пострадавших позволило сократить срок пребывания пациентов в стационаре, в среднем, на 18 суток.

Гнойные осложнения, посттравматический и раневой сепсис развиваются на фоне тяжёлой иммунодепрессии, которая формируется при тканевой и клеточной гипоксии и резком дефиците пластических и энергетических ресурсов. Компоненты иммунореактивности с эффекторными и регуляторными функциями расходуются и не воспроизводятся. Основными проявлениями иммунной несостоятельности оказываются: нарушение процессов созревания и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, нарушение процессов переработки и представления антигенов и снижение количества антиген-распознающих клеток, ограничение антителообразования, функциональная несостоятельность профессиональных макрофагов и нейтрофилов, недостаточность гуморальных и клеточных компонентов естественной резистентности. По мере развития травматической болезни проявления вторичной иммунной недостаточности нарастают и имеют наиболее выраженный характер (вплоть до тотальной) при посттравматическом сепсисе. При этом основой развития посттравматического иммунодефицита является, прежде всего, нарушение процессов созревания и дифференцировки Т-лимфоцитов, что неизбежно влечёт за собой снижение уровня регуляции систем иммунореактивности. В результате наблюдается уменьшение содержания ряда регуляторных медиаторов, в первую очередь, интерлейкина-2.

По мере прогрессирования травматической болезни иммунотерапия призвана обеспечить не только иммунокоррекцию, но и иммунореставрацию систем иммунореактивности[31, 56, 57, 63, 64, 88, 89]. Компенсация иммунной недостаточности, связанной с клеточным компонентом иммунореактивности, и ликвидация регуляторного дисбаланса иммунной системы позволяет снизить летальность при осложнённом течении травматической болезни. При развитии тяжёлого посттравматического сепсиса и раневого истощения цитокинотерапия Ронколейкином^® направлена на воссоздание клеточной составляющей систем иммунореактивности и восстановления функциональной и морфологической целостности иммунной системы.

При осложнённом течении травматической болезни используют различные режимы иммунотерапии Ронколейкином^® в зависимости от характера иммунореактивности. При этом схемы введения препарата аналогичны тем, что используются при гнойно-септической патологии.

Высокая клиническая эффективность Ронколейкина^®, связанная с его детоксикационным и иммунокорригирующим действием, резко увеличивает возможности противоинфекционной защиты и общей адаптации организма в условиях травмы.

Применение Ронколейкина^® в период острой ожоговой токсемии характеризуется хорошей и удовлетворительной эффективностью у 100% пораженных. Препарат позитивно влияет на клиническое течение ожоговой болезни, нормализует общее состояние больных. При этом уменьшаются проявления интоксикации, достоверно улучшается состояние раневой поверхности и усиливается их эпителизация. Снижается частота осложнений ожоговой болезни [3, 5, 6, 80, 87, 100, 101, 138].

У детей в возрасте от 1 года до 14 лет эффективность терапии Ронколейкином^® показана даже в случаях суммарной ожоговой поверхности кожи до 70%. Иммунореставрирующие курсы иммунотерапии проводят в течение 3-4 дней, препарат используют в дозах 1-3 мг [118, 137].

Диабетическая стопа. Применение Ронколейкина^® у больных сахарным диабетом показано в комплексном лечении диабетических ангиопатий нижних конечностей. Иммунотерапия Ронколейкином^® необходима для активации механизмов противоинфекционной защиты и повышения общего уровня адаптации организма.

При лечении диабетической стопы инфузии Ронколейкина^® проводят внутривенно капельно или лимфотропно. Ронколейкин^® вводят 2-3 кратно в дозе 0,5 мг с интервалом 3 дня и назначают вместе со средствами антибактериальной, инфузионной, антиоксидантной, антикоагулянтной и сосудистой терапии. В ряде случаев показано предоперационное введение препарата за 2-4 суток до операции.

Клинический опыт применения Ронколейкина^® (Санкт-Петербург, Рязань) в комплексном лечении больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей позволяет увеличить процент больных с сохранением опорной функции нижних конечностей на 10-12 % по отношению к группе сравнения и проводить более щадящие операции: процент ампутации бедра в группе сравнения составил 38,2 % против 8,3 % при использовании Ронколейкина^®. Применение иммунотерапии обеспечивает снижение уровня летальности почти до нулевого уровня, уменьшает количество местных и системных осложнений, а также вероятность рецидивов гнойно-некротических процессов, приводящих к повторной госпитализации. Отмечено выраженное влияние препарата на течение раневого процесса и состояние адаптационных резервов организма. Протективное влияние на степень выраженности хирургического стресса отражается в изменении фазической и тонической секреции ряда гормонов, экскреции продуктов метаболизма катехоламинов и стрессорной иммунодепрессии.

Рожистое воспаление. Иммунопатогенез заболевания затрагивает как клеточный, так и гуморальный иммунитет: снижается общее число Т — и В-лимфоцитов, обнаруживается дисбаланс в содержании иммуноглобулинов разных классов, повышается продукция провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, TNFa.

Однократное или повторное внутривенное введение Ронколейкина^® в дозе 0,5 мг проводят на фоне стандартной антибактериальной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии.

Препарат оказывает выраженное воздействие на динамику заболевания. У больных в течение нескольких дней исчезают признаки интоксикации, нормализуется температура, уменьшаются воспалительные локальные проявления (покраснение, отёк, боль). Быстрое разрешение местного процесса сказывается на общем состоянии иммунитета, приводя к усилению репаративных процессов.

Использование Ронколейкина^® приводит к быстрому восстановлению содержания субпопуляций лимфоцитов и устранению дисбаланса основных классов иммуноглобулинов.

Иммунотерапия Ронколейкином^® существенно снижает вероятность рецидивов заболевания [27, 28].

В хирургической клинике применение Ронколейкина^® эффективно при фурункулёзе [92], внутричерепных гнойно-воспалительных осложнениях [66-70, 89], остеомиелитах [12, 109], некротизирующем фасциите [33], послеродовых эндометритах, гнойных сальпингитах [29, 81, 90, 117, 147], перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки [34, 72, 73, 91, 106, 121].

Хорошие результаты получены в терапии гнойно-септических заболеваний у детей: сепсиса, флегмон, остеомиелита, деструктивного аппендицита, гнойных перитонитов, деструктивных пневмоний [ 13 , 21, 35, 107, 118, 119, 133, 137]. Ронколейкин^® вводят в/в капельно 1-2 раза с интервалом 2 дня по 0, 25 мг (детям до 3-5 лет) и 0,5 мг (детям от 5 до 15 лет).

На фоне лечения Ронколейкином^® при всех вариантах патологических состояний наблюдается ликвидация проявлений иммунной недостаточности, прежде всего, в клеточном звене иммунной системы: восстанавливается общее число лимфоцитов и численность субпопуляций Т-хелперов, нормализуется значение иммунорегуляторного индекса, улучшаются функциональные характеристики клеточной иммунореактивности. Эффективное лечение дисфункций иммунореактивности Ронколейкином^® позволяет снизить летальность и сократить сроки лечения.

Литература