Цитокиновая регуляция функций клеток-мишеней осуществляется по аутокринному, паракринному или эндокринному механизмам. Ответ клетки на цитокин зависит от следующих факторов: типа иммунной клетки, ее исходной функциональной активности, присутствия на клеточной мембране рецептора к цитокину, локальной концентрации цитокина в среде около клетки, присутствия других медиаторных молекул на мембране иммунной клетки или в окружающей ее среде.

История изучения цитокинов началась относительно недавно — первое сообщение об интерфероне было в 1957 г. В 70-80 г.г. ХХ века произошел бум открытий цитокинов и их рецепторов. Сейчас уже известно несколько десятков цитокинов в иммунной системе человека, и на основе некоторых из них созданы иммуномодулирующие препараты. С начала 90 г.г. прошлого века проблема исследования цитокинов в иммунопатогенезе различных заболеваний развивается стремительно и находится в центре внимания фундаментальной и клинической иммунологии и связанных с ней медицинских дисциплин. В этот период начинаются широкомасштабные клинические исследования первых генноинженерных препаратов цитокинов. Особые надежды возлагаются на применение цитокинов для лечения таких заболеваний, как рак и ВИЧ-инфекция. Одним из первых в клинической практике получил признание рекомбинантный интерлейкин-2 — IL-2. Сейчас препараты на основе интерлейкина-2 являются наиболее широко используемыми цитокиновыми иммуномодуляторами как у нас в стране, так и за рубежом.

Преимущества цитокиновых препаратов по сравнению с другими иммуномодуляторами очевидны:

Интерлейкин-2 явился исторически первым цитокином, который был идентифицирован и описан на молекулярном уровне как фактор роста Т-клеток (T cell growth factor — TCGF) [Morgan et al., 1976]. В 1979 году на конференции в городе Ermatingen (Швейцария) предложена ныне действующая номенклатура иммунных медиаторов, и для обозначения молекул, передающих сигнальную информацию между лейкоцитами, введен термин «интерлейкин». Это заставило переименовать TCGF в интерлейкин-2 (IL-2). Дальнейшее изучение IL-2 условно можно разделить на 3 фазы: первоначально — детальная характеристика биологической активности [Morgan et al., 1976; Gillis and Smith, 1977,1978; Baker et al., 1978,1979], в дальнейшем — исследование биохимического строения молекулы [Robb and Smith, 1981, 1983] и в завершении — идентификация структуры гена IL-2 [Robb and Smith, 1981, 1983; Taniguchi et al., 1983].

Появление рекомбинантных препаратов на основе IL-2 для клинического применения, начиная с 1983 года, оказалось возможным после выяснения структуры и клонирования гена IL-2. Сотрудниками российской фирмы ООО «БИОТЕХ», организованной на базе лаборатории биохимической генетики Санкт-Петербургского государственного университета, уже к 1988 году был создан биотехнологический препарат рекомбинантного IL-2 (rIL-2) — Ронколейкин^®, получаемый из клеток продуцента — рекомбинантного штамма непатогенных пекарских дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae. Ронколейкин^® — полный структурный и функциональный аналог эндогенного IL-2, обладающий тем же спектром функциональной активности. Он способен восполнять дефицит IL-2 и воспроизводит его эффекты как одного из ключевых компонентов цитокиновой сети [84, 103].

За рубежом одними из первых подобными разработками начали заниматься американские корпорации Сetus и затем Chiron (Emeryville, CA, USA), а также европейские EuroCetus (Amsterdam, Netherlands) и корпорация F.Hoffman-LaRoche ltd. (Франция). FDA (Американская Ассоциация по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами) выдала первую лицензию на использование препарата rIL-2 для лечения пациентов с метастатическим почечноклеточным раком 5 мая 1992 года. В России в 1995 году был получен патент на способ лечения иммуносупрессии при сепсисе с помощью препарата rIL-2 — Ронколейкина^® (дата приоритета 28.03.1995).

В отличие от Ронколейкина^® зарубежные препараты rIL-2 — Proleukin^®, Aldesleukin^® (Cetus, Eurocetus, Chiron) и Teceleukin^® (F.Hoffman-LaRoche ltd.) — получают на основе другого продуцента — рекомбинантных штаммов бактерии E.coli. Кроме того, активное начало указанных зарубежных аналогов (rIL-2) является белком-мутеином, отличаясь от природного IL-2 по аминокислотной последовательности. Клиническое применение этих препаратов выявило большое количество побочных эффектов, а также высокую стоимость для потребителя по сравнению с российским Ронколейкином^®. Также, вследствие технологических особенностей, иммунологическая активность in vitro и in vivo всех препаратов (при сравнении различных зарубежных препаратов и российских по отношению к зарубежным) значительно различается между собой. Это необходимо учитывать, рассчитывая дозу, при назначении препаратов rIL-2 пациенту [103, 137, 138]. Около двух лет назад на мировом рынке биотехнологических иммуномодуляторов появился новый препарат rIL-2 под торговым названием Albuleukin^© (albumin-interleukin-2, Human Genome Sciences, Inc.), созданный на основе продуцента, идентичного продуценту Ронколейкина^® (Saccharomyces cerevisiae), что еще раз подтверждает признание такой технологии производства rIL-2 не только у нас в стране, но и в высокотехнологичных зарубежных государствах.

Биологическая роль эндогенного IL-2. Для понимания механизмов действия препаратов на основе IL-2 крайне важно учитывать иммунологическую роль эндогенного IL-2 и все факторы микроокружения, влияющие на его иммунотерапевтическую активность.

Структура и происхождение эндогенного IL-2. IL-2 относится к семейству цитокинов-гематопоэтинов, которое включает также гормон роста, пролактин, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL-13, IL-15, GM-CSF и др. Ген IL-2 расположен в 4-ой хромосоме и кодирует 153 аминокислоты предшественника, где первые 20 аминокислот являются секреторной сигнальной последовательностью, которая отщепляется по завершении процессинга. Зрелый белок является глобулярным гликопротеином, содержит 133 аминокислотных остатка и имеет молекулярную массу 15 420 Да (в гликолизированной форме — 17-22 кДа) [139].

Молекула IL-2 имеет один участок гликолизирования, который не влияет на функцию, но сказывается на длительности пребывания молекулы в циркуляции. В молекуле имеется три цистеиновых остатка в положениях 58, 105 и 125, вследствие чего он способен к образованию различных внутри- и межмолекулярных дисульфидных связей [134]. Наибольшей биологической активностью обладает молекула IL-2, имеющая дисульфидную связь Cys58/Cys105 и свободную сульфгидрильную группу в положении 125. Приобретение молекулой рекомбинантного IL-2 третичной структуры, сопровождаемой образованием дисульфидного мостика Cys58/Cys105, приводит в переходу rIL-2 из восстановленной формы в окисленную и изменению его активности.

Т-лимфоциты являются единственными клетками, которые способны экспрессировать ген IL-2 и его экспрессия строго контролируется антигенраспознающим комплексом Т-лимфоцитов (TCR) [Smith, 1980; Taniguchi et al., 1983; Meuer et al., 1984]. Экспрессия гена IL-2 происходит параллельно с активацией клетки, достигает максимума через 8-16 часов, когда клетка находится в фазе G_1b и прекращается через сутки. IL-2 индуцирует пролиферацию клеток за счет эффекта преодоления «точки рестрикции» между фазами клеточного цикла G_1a и G_1b (главное препятствие для вступления лимфоцитов в митоз). Этот механизм был впервые описан Pardee A.B. у активированных фибробластов. Секреция IL-2 выявляется через 3-4 ч после стимуляции, достигает пика через 8-12 ч (раньше секреции других лимфокинов) и прекращается через 24 ч. In vivo синтез IL-2 достигает максимума через 1-3 сут. после иммунизации и сохраняется в течение 12 сут.

Основными эндогенными продуцентами IL-2 являются активированные Th1 CD4+ лимфоциты (90% продукции эндогенного IL-2), а также цитотоксические СD8+ лимфоциты (10% продукции эндогенного IL-2) [140, 132].

Рецепторы к IL-2. Высокоаффинный рецептор для IL-2 состоит из 3 цепей: легкая a-цепь (CD25), тяжелая b-цепь (CD122) и g-цепь (p64,CD132). a-цепь связывает лиганд, b- и g-цепи обеспечивают проведение сигнала. Сама по себе a-цепь способна связываться с IL-2 с низким сродством, что не обеспечивает поглощение (интернализацию) образуемого комплекса и включения ростового сигнала. Тяжелая b-цепь для IL-2, имеющаяся на мембране покоящихся Т-клеток, NK-клеток и моноцитов, ответственна за интернализацию комплекса цитокина и рецептора и передачу сигнала в клетку. g-цепь спонтанно экспрессируется на поверхности лимфоцитов, ее комбинация с b-цепью формирует рецептор промежуточной аффинности на NK- клетках [140, 132].

Клетки-мишени для IL-2. ИЛ-2 обладает относительно узким спектром мишеней среди иммуннокомпетентных клеток. Основные из них — активированные Т- и В-лимфоциты и, NK-клетки, для которых он является фактором роста и дифференцировки (рис.1). IL-2 воздействует также на моноциты, несущие рецептор для IL-2 на своей поверхности, усиливая генерацию активных форм кислорода и перекисей.

Рис.1 Клетки-мишени иммунной системы для ИЛ-2
(по J. Theze, 1999 с изменениями А.М. Поповича)

Т-лимфоциты. Главная роль IL-2 для активированных антигеном CD4+ и СD8+ лимфоцитов — это стимуляция их пролиферации. Воздействуя на Т-лимфоциты, IL-2 влияет на секрецию многих цитокинов и экспрессию соответствующих рецепторов (рис. 2). IL-2 способствует реализации функции CD4+ лимфоцитов, усиливая выработку IFNg и др. IL-2 предохраняет активированные Т-клетки от апоптоза, препятствует развитию иммунологической толерантности и способен ее отменять. Оказывая аутокринное воздействие на Th1 клетки и паракринное на субпопуляцию Th2, IL-2 оказывает влияния на Th1/Th2 баланс. ИЛ-2 служит ростовым и дифференцировочным фактором для CD8+ лимфоцитов, стимулирует их цитотоксическую активность. После первичного иммунного ответа IL-2 способствует формированию популяции Т-клеток памяти [Ehlers and Smith, 1991].

В-лимфоциты. Активированные В-лимфоциты экспрессируют высокоаффинный IL-2R и отвечают на IL-2. В противоположность Т-лимфоцитам, IL-2 не является для В-лимфоцитов необходимым фактором роста, но влияет на некоторые этапы транскрипции. IL-2 может повышать синтез IgM, IgG, IgA плазматическими клетками, в некоторых случаях позволяет обойти Ir-генный контроль антителообразования. Ответ В-лимфоцитов на IL-2 зависит от характера стимуляции. Например, ЛПС является мощным стимулятром, а IL-4, IL-5 и трансформирующий фактор роста не оказывают влияния на выбор изотипа антител.

Рис. 2 Роль IL-2 в регуляции иммуного ответа

NK-клетки. NK-клетки выполняют главную роль в защите организма от вирусов и опухолевых клеток. В большинстве случаев IL-2 при воздействии на NK-клетки увеличивает их цитотоксическую активность, расширяет спектр цитотоксического действия, но практически не влияет на их пролиферацию. Но отдельные NK-клетки, экспрессирующие высокоафинный IL-2R (LAK-клетки), в культуре мононуклеаров отвечают на стимуляцию IL-2 как повышением цитотоксичности, так и усилением пролиферации [126]. Этот механизм положен в основу т.н. ЛАК-терапии и TIL-терапии опухолей с помощью рекомбинантных препаратов IL-2.

Моноциты. IL-2 при воздействии на моноциты стимулирует их способность уничтожать опухолевые клетки и бактерии. IFN и липополисахарид стимулируют экспрессию высокоафинного IL-2R на мембране моноцитов, повышая их восприимчивость к IL-2. В результате стимуляции IL-2 моноциты вырабатывают большое количество биологически активных веществ и медиаторов воспаления: свободные формы кислорода, H₂O₂, простагландин Е₂, тромбоксан В₂, TNF-a (фактор некроза опухоли ). Большая часть этих соединений является причиной побочных реакций у пациентов при лечении препаратами rIL-2. Поэтому для купирования этих нежелательных реакций при введении rIL-2 используются НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты).

Нейтрофильные гранулоциты. IL-2 значительно повышает антимикотическую (противогрибковую) активность нейтрофилов за счет стимуляции у них продукции лактоферрина и TNF-a .

Воздействие IL-2 на другие виды клеток. IL-2 повышает образование эозинофилов и тромбоцитов, но подавляет миелоидный и эритроидный ростки кроветворения, способствует развитию экстрамедуллярных очагов гемопоэза.

IL-2 и его рекомбинантные препараты обладают способностью активировать процессы репарации и регенерации тканей.

Чрезвычайно важна биологическая активность IL-2, связанная с его участием в регуляторных эффектах, обеспечивающих сопряжённую работу интегративных биологических систем: иммунной, эндокринной, нервной.

Многогранность биологической активности IL-2 позволяет при его применении в качестве иммуномодулятора рассчитывать не только на коррекцию проявлений иммунной недостаточности, но и на оптимизацию функционирования всей системы иммунитета и адекватному ее взаимодействию с другими системами организма.

ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ
ПРЕПАРАТАМИ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРЛЕЙКИНА-2

При оценке иммунодефицитов выработка тактики их коррекции должна учитывать не только сам факт недостаточности IL-2, но причины и факторы, влияющие на эндогенную его продукцию. Использование модели нокаута генов цитокинов и их рецепторов позволило конкретизировать механизмы регуляции иммунного ответа цитокинами, а также продемонстрировать плейотропный эффект их действия. В частности, недостаточность по гену IL-2 приводит к резкому снижению пролиферации Т-лимфоцитов, их досрочному апоптозу, развитию гемолитической анемии, хронического энтероколита, повышению уровня IgG1 и IgE. Мутация гена b-цепи рецептора для IL-2 приводит к развитию аутоиммунных заболеваний, а удаление гена g-цепи, общей для рецепторов Т-ростовых факторов, обусловливает развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита: развитие лимфопении, опустошение лимфоидных органов, в том числе, тимуса, блокада развития В-клеток, нарушение развития Т- и В-клеток. Очевидно, что те или иные нарушения, связанные с синтезом IL-2 или экпрессией его рецепторов, могут приводить к различным видам иммунодефицитов и аутоиммунных заболеваний.

Вторичные иммунодефициты, возникающие при инфекционных и онкологических заболеваниях, при радиационном поражении, объединяет одна главная черта — недостаточность Т-клеточного звена иммунитета и эндогенной продукции IL-2. При инфекциях распространенный универсальный механизм повреждения иммунной системы — гиперстимуляция иммунной системы суперантигенами патогенов с последующей массовой поликлональной гибелью активированных лимфоцитов на фоне полной неспособности элиминировать возбудителя (сепсис, СПИД, герпесвирусные инфекции). При онкологических заболеваниях — уход из-под иммунологического надзора, прогрессирование несостоятельности специфического иммунного ответа. При радиационном поражении — массовая гибель иммунокомпетентных клеток, нарушение миелопоэза, последующее развитие инфекций и онкозаболеваний вследствие нарушения специфического иммунного ответа. При перечисленных патологических процессах происходит нарушение нормальной деятельности цитокиновой регуляции иммунитета. Это приводит сначала к нарушению функции иммунокомпетентных клеток, а затем к их повреждению. Своевременное и грамотное вмешательство врача, владеющего цитокиновой и антицитокиновой терапией, может остановить иммунопатологический процесс и направить его в нужное русло.

Иммунокорригирующие препараты на основе рекомбинантного IL-2 играют ключевую роль при лечении иммунопатологических процессов, связанных с инфекциями (бактериальными, вирусными), онкопатологией, воспалительными заболеваниями, а также аллергическими заболеваниями — в первую очередь там, где речь идет о воздействии на CD4+, NK клетки и регуляции Th1/Th2.

На основании 8-летнего опыта применения Ронколейкина^®, а также анализа современных научных литературных данных выделим главные особенности вторичных иммунодефицитов при некоторых заболеваниях и иммунотерапевтические механизмы рекомбинантного IL-2.

СПИД. Прямое цитопатогенное действие ВИЧ на CD4+ лимфоциты, конкурентная блокада корецептора CD4 c растворимым белком ВИЧ gp120, суперантигены ВИЧ индуцируют поликлональную активацию и апоптоз Т-лимфоцитов, комплекс gp120 c CD4 превращает их в мишень для ЦТЛ и АЗКЦТ, наблюдается ухудшение функции NK клеток и присоединение оппортунистических инфекций, усугубляющих иммунодефицит. Применение rIL-2 приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, подавлению экспрессии первичной рецепции ВИЧ на CD4+, лучшей выживаемости CD4+ лимфоцитов вследствие снижения апоптоза, увеличивает количество CD4+ за счет улучшения их пролиферации и дифференцировки, нормализует баланс Th1/Th2, усиливает функцию NK клеток.

Сепсис. Цитокиновый взрыв и поликлональная стимуляция бактериальными и эндогенными суперантигенами приводят к массовой поликлональной гибели лимфоцитов и длительному функциональному «иммунному параличу», что создает условия для усугубления иммунодефицита на фоне прогрессирования инфекции и полиорганной несостоятельности. Значительно снижается эндогенная продукция IL-2, гемапоэтинов, противовоспалительных цитокинов, иммуноглобулинов, уменьшается количество CD4+, CD8+, B-лимфоцитов, NК-клеток. Применение rIL-2 в стадии «иммунного паралича» приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, лучшей выживаемости CD4+ и CD8+ лимфоцитов вследствие снижения апоптоза, увеличивает количество CD4+ за счет улучшения их пролиферации и дифференцировки, нормализует баланс Th1/Th2, усиливает функцию NK клеток, повышает синтез антител В-лимфоцитами.

Гнойно-септические заболевания в хирургии. Нарушается функция антигенпрезентирующих клеток (макрофагов, моноцитов), регуляция антигенспецифического иммунного ответа (CD4+, CD8+), страдает продукция защитных иммуноглобулинов В-клетками, происходит избыточная продукция провоспалительных цитокинов. Применение rIL-2 позитивно воздействует на указанные иммунологические нарушения. Целесообразно сочетать иммунотерапию rIL-2 с антибактериальной терапией.

Онкологические заболевания. Опухоль имеет собственные механизмы «ускользания» от иммунологического надзора организма и способна блокировать антигенспецифический иммунный ответ, переключать иммунный ответ, вызывать снижение эндогенного синтеза IL-2, функции NK-клеток. Применение rIL-2 позволяет преодолеть толерантность иммунной системы к опухоли, приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, активации NK-клеток и цитотоксических Т-лимфоцитов, снижает апоптоз иммунных клеток.

Вирусные инфекции (гепатит, герпесвирусные инфекции). Прямое цитопатогенное действие вирусов на иммунокомпетентные клетки, суперантигены вирусов индуцируют поликлональную активацию лимфоцитов и усиливают их апоптоз, зараженные лимфоциты становятся мишенями для ЦТЛ, снижается эндогенная продукция IL-2, функция NK-клеток. Применение rIL-2 приводит к ликвидации эндогенного дефицита IL-2, лучшей выживаемости CD4+ лимфоцитов вследствие снижения апоптоза, увеличивает количество CD4+ за счет улучшения их пролиферации и дифференцировки, нормализует баланс Th1/Th2, усиливает функцию NK клеток. Необходимо проведение базисной противовирусной терапии.

Хламидийная инфекция.При длительных рецидивирующих формах урогенитальной хламидийной инфекции неэффективность традиционной терапии определяется несколькими факторами: 1) нечувствительностью полиморфных форм хламидий к антибактериальной терапии, 2) несостоятельностью клеточного иммунного ответа из-за нарушения баланса Th1/Th2, 3) несостоятельностью гуморального иммунного ответа из-за изменчивости и структурных особенностей возбудителя, 4) высокой частотой развития аутоиммунных нарушений (синдром Рейтера). Большинство неспецифических иммуномодуляторов неэффективно из-за неспособности нормализовать баланс Th1/Th2 и преодолеть иммунологическую толерантность. Применение rIL-2 позволяет восстановить нормальную регуляцию иммунного ответа, преодолеть толерантность, способствует профилактике дальнейших аутоиммунных осложнений.

Аллергические заболевания. Нарушен баланс Th1/Th2, снижена продукция гамма-интерферона, сопутствующие вирусные, грибковые, паразитарные и бактериальные инфекции усугубляют течение аллергии. Применение rIL-2 позволяет восстановить баланс Th1/Th2, продукцию гамма-интерферона, дифференцировку В-клеток и продукцию иммуноглобулинов.

Принципы назначения иммунотерапии рекомбинантными цитокинами:

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ И ДОЗЫ

Лиофильно высушенный препарат расфасован в ампулы по 0,25 мг (250 000 МЕ), 0,5 мг (500 000 МЕ), 1 мг (1 000 000 МЕ) стерильно для инъекций.

Содержимое ампулы растворяют в 2-3 миллилитрах изотонического раствора натрия хлорида или воды для инъекций так, чтобы избежать пенообразования. Для этого ампулу по стенке медленно заполняют раствором натрия хлорида, после чего осторожно вращают или покачивают до полного растворения содержимого (2-3 мин.). Резкое встряхивание не допускается. Раствор препарата должен быть прозрачным, бесцветным, без посторонних включений.

Раствор Ронколейкина^® разбавляют в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида.

С целью стабилизации препарата в раствор для инфузии возможно добавление человеческого сывороточного альбумина. На 400 мл раствора хлорида натрия необходимо 4-8 мл 10% раствора альбумина для инъекций. Концентрация альбумина в инфузионном растворе составляет 0,1-0,2%.

Приготовленный таким образом раствор для инъекций вводят внутривенно капельно длительно в течение 4 — 6 часов со скоростью 1-2 мл/мин.

Препарат разводят в 2-3 мл воды для инъекций и вводят в 2-3 точки подкожно.

Помимо парентеральных способов введения, препарат используют местно: при онкологической патологии, осложнённой опухолевым плевритом, внутриплеврально,— для лечения синуситов — в виде инстилляций в околоносовые пазухи, для лечения хламидийной инфекции — в виде инстилляций в уретру, при поверхностном раке мочевого пузыря — в виде инстилляций в мочевой пузырь.

Пероральный приём препарата

Перорально препарат используют в процессе лечения иерсинеозов и острых диарейных кишечных инфекций у взрослых и детей. Для приёма внутрь содержимое ампул (от 500 000 до 2 500 000 МЕ) растворяют в 15-30 мл дистиллированной воды и принимают натощак.

Опыт применения Ронколейкина^® у детей показал высокую эффективность препарата в дозах от 125 000 до 500 000 МЕ на введение при тех же показаниях, что и у взрослых.

Побочных явлений при использовании препарата в рекомендуемых дозах не зарегистрировано. Опыт применения Ронколейкина^® свидетельствует о его хорошей переносимости и отсутствии токсичности.

Отмечаемый некоторыми пациентами кратковременный гриппоподобный синдром является следствием процесса активизации иммунной системы и не требует дополнительного лечения.

Беременность; декомпенсированная сердечная, печёночная, почечная недостаточность; метастазы в головной мозг.

Возможна повышенная чувствительность к рекомбинантному IL-2 или прочим компонентам препарата.

Применение Ронколейкина^® при аутоиммунных заболеваниях требует контроля за иммунным статусом пациентов.

Быстрое внутривенное введение препарата, сопровождаемое одномоментным созданием высокой концентрации в системном кровотоке, может сопровождаться явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Препарат в запаянных ампулах сохраняют при температуре от минус 4⁰С до минус 10⁰С в темноте (морозильная камера холодильника). Допускается транспортировка при температуре до 25⁰С в течение 10 дней.

ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ РОНКОЛЕЙКИНА ^®
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Стратегия применения лекарственных средств при инфекционной патологии традиционно ориентирована на использование средств этиотропной терапии, однако в последнее время возникает понимание необходимости включения иммунокорректоров в комплексное лечение инфекционных больных (табл. 1) [55].

Характер течения инфекционного процесса и его последствия определяются не только особенностями возбудителя и его вирулентностью, но и исходным состоянием систем иммунореактивности. При адекватном ответе и достаточных резервах систем иммунореактивности происходит полное освобождение макроорганизма от патогена и последующее выздоровление. Недостаточность систем иммунореактивности приводит либо к летальному исходу, либо формированию носительства или хронической инфекционной патологии. Вместе с тем персистирование инфекции способствует усугублению уже имеющегося иммунодефицитного состояния.

Между инфекциями и иммунодефицитом существуют тесные двусторонние связи. Некоторые инфекционные агенты, инфицируя иммунокомпетентные клетки, приводят к нарушению их пролиферации, дифференцировки и функционированию. Часто иммунодефициты развиваются вследствие опосредованного повреждающего действия инфекционного агента на иммунорегуляцию специфического иммунного ответа, и, наконец, наиболее частыми клиническими проявлениями иммунодефицитов служат рецидивирующие, затяжные, тяжело протекающие инфекции.

К основным механизмам иммунопатогенеза инфекционного синдрома можно отнести: прорыв защитных барьеров иммунитета, персистенцию патогена, регуляторную дезорганизацию иммунной системы и иммунодепрессию.

Контакт патогена с макроорганизмом, приводящий к антигенной агрессии и последующей генерализации распространения микроорганизма, всегда начинается с адгезии микробов на клетках эпителия дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, сопровождается их проникновением в субэпителиальное пространство и лимфатические узлы и завершается прорывом барьера лимфатических узлов.

Дальнейшее прогрессирование инфекционного процесса определяется размножением инфекционных агентов вне клетки (многие бактерии, грибы) или внутриклеточно (вирусы, микобактерии, микоплазмы, спирохеты, листерии, риккетсии, хламидии, значительное число простейших). При внутриклеточной локализации патогена для него значительно возрастает вероятность уйти от защитных механизмов иммунитета, что может привести к формированию персистирующих вирусных и бактериальных инфекций, хронизации инфекционного процесса и в ряде случаев развитию аутоиммунных осложнений. Персистенция патогена возникает как вследствие биологических особенностей возбудителя, так и неадекватности иммунного ответа. К числу некоторых причин можно отнести следующие: высокая изменчивость патогена, незавершённость фагоцитоза возбудителя, снижение экспрессии MHC I на поверхности клеток, формирование иммунологической толерантности, существование перекрёстной реактивности антигенов микро- и макроорганизма, разрушение иммунокомпетентных клеток.

При инфекционном процессе цитокиновая сеть резко активируется. Реализация механизмов естественной резистентности в месте внедрения патогена приводит к развитию местной воспалительной реакции. В случае неэффективности местной защиты происходит интенсивный выброс цитокинов на системном уровне, определяя развитие системного острофазового ответа. Несколько позднее включаются специфические факторы и механизмы иммунореактивности, в запуске и координации которых решающее значение также имеют цитокины, в частности IL-2. Многократно возрастает нагрузка на цитокиновую сеть, связанная с обеспечением адекватного гемопоэза и функций интегративных систем. Возникновение цитокинового дисбаланса, а также продукция патогенами токсинов и молекул, связывающих, ингибирующих или имитирующих активность отдельных цитокинов, приводит к регуляторной дезорганизации иммунной системы. Иммунный ответ направляется по неадекватному для защиты от патогена пути, что способствует прогрессированию инфекционного процесса.

Иммунодепрессия, сопутствующая инфекционной патологии, имеет разную природу. Затрагивая механизмы неспецифической защиты, она проявляется эндотоксиновой толерантностью мононуклеаров, подавлением и незавершённостью фагоцитоза, значительной гибелью нейтрофилов через механизм апоптоза, снижением поликлональной активации лимфоцитов. Несостоятельность адаптивного иммунитета — клеточного и гуморального — возникает как следствие дисбаланса цитокиновой регуляции, так и в результате непосредственного воздействия патогена и его эндо- и экзотоксинов. Вследствие чего нарушаются процессы презентации антигена, адгезии и взаимодействия иммунокомпетентных клеток, развивается анергия Т- и В-лимфоцитов, наблюдается их массовая гибель за счёт апоптоза и непосредственного воздействия патогена, подавляется активность иммуноглобулинов и угнетается продукция регуляторных медиаторов, в том числе, интерлейкина-2.

Динамика развития иммунной несостоятельности и соотношение гуморального и клеточного звеньев адаптивного иммунитета во многом определяются особенностями биологической организации патогена. При тяжёлых бактериальных инфекциях (менингит, дифтерия, пневмония, тиф, холера, сальмонеллёзы, псевдотуберкулёз) глубокая иммунодепрессия, сопровождаемая эндотоксикозом, развивается достаточно быстро и имеет много общего с иммунопатогенезом гнойно-септической патологии. При бактериальных инфекциях, протекающих с внутриклеточной локализацией (туберкулёз, бруцеллёз, лепра, иерсинеозы, хламидиоз), клеточный иммунодефицит нарастает постепенно по мере прогрессирования заболевания. При вирусных инфекциях (гепатит С, хантавирусная инфекция, ВИЧ-инфекция, герпес, цитомегаловирусная инфекция и др.) несостоятельность клеточного иммунитета проявляется в тесной связи с циклом развития вируса и зависит от степени его вариабельности, иммунологической толерантности и возможности перехода в латентное состояние.

Рекомбинантный интерлейкин-2 способен включаться в модуляцию иммунореактивности на разных этапах инвазии патогеном (табл. 2) [50].

На первой линии защиты (барьерный и мукозный иммунитет) возможности действия препарата, вероятно, ограничены активацией эффекторных функций NK-клеток и гамма-дельта лимфоцитов. Основные противоинфекционные эффекты препарата проявляются после проникновения возбудителей через повреждённые барьеры. Интерлейкин-2 особенно эффективен при лимфогенном и гематогенном распространении возбудителей инфекционных заболеваний. В этом случае практически каждый компонент иммунной системы является точкой приложения рекомбинантного интерлейкина-2. Его действие может быть прямым и опосредованным (табл. 2). Препарат работает на всех фазах противодействия инвазии этиопатогенов.

Дефицит эндогенного интерлейкина-2 приводит к нарушению специфического протективного иммунитета. Это сказывается, в первую очередь, на Т-клеточной системе иммунного ответа и опосредованно влияет на клетки и факторы естественной резистентности. Восстановление Т-клеточного пула и нормального функционирования системы иммунореактивности в этих условиях возможно только при проведении иммунотропной терапии экзогенным интерлейкином-2.

Применяемый для восполнения иммунодефицита Ронколейкин^® является не только эффективным средством иммунозаместительной терапии, но и оказывает различные индуктивные эффекты. Ронколейкин^® способствует восстановлению расходуемых в борьбе с инфекцией клеток, активирует клональную пролиферацию Т- и В-лимфоцитов и предотвращает гибель мононуклеаров и нейтрофилов механизмом апоптоза. Препарат усиливает цитотоксичность специфических и натуральных киллеров, а также активированных моноцитов. Активизируются процессы переработки и представления антигенов моноцитами и тканевыми макрофагами. Плазматические клетки активнее секретируют иммуноглобулины всех изотипов. Увеличивается способность различных клеток к синтезу цитокинов, восстанавливается баланс цитокиновой регуляции, и ликвидируются субпопуляционные дисбалансы T- лимфоцитов. Введение Ронколейкина®, способствуя повышению продукции эндогенного IL-2, приводит к восстановлению адекватного иммунного ответа. В итоге резко возрастают возможности элиминации разнообразных патогенных микроорганизмов и соответственно вероятность положительного исхода заболевания.

Ронколейкин^® обладает многогранной биологической активностью, интегральный результат его действия — формирование адекватной иммунореактивности в условиях специфической активации; он не относится к ксенобиотикам, в силу чего не токсичен; являясь аналогом естественного компонента иммунорегуляции, легко встраивается в цепочку нормального иммунного ответа и характеризуется однозначным и контролируемым эффектом [ 22, 52-54, 56, 58, 59, 64 , 103]. Сочетание указанных характеристик делает применение Ронколейкина^® в иммунотерапии инфекционных заболеваний обоснованным и целесообразным. Ронколейкин^® универсален в качестве иммунокорректора, его эффективность не зависит от вида патогена, а определяется характером и степенью нарушения иммунореактивности [51, 57, 61, 62, 63, 65].

Показанием к назначению Ронколейкина^® при клинических проявлениях инфекционного синдрома является обнаружение иммунодефицита в клеточном компоненте иммунореактивности. Для решения вопроса о необходимости назначения препарата достаточно наличие хотя бы одного из перечисленных нарушений:

IL-2, являясь регуляторным цитокином, способствующим пролиферации и дифференцировке Т-хелперов по 1 типу и регулирующий продукцию противо- и провоспалительных цитокинов, уменьшает выработку TNF-a и IL-1b , которые активируют звездчатые клетки печени, участвующие в процессах фиброгенеза, способствующие жировой инфильтрации печени и подавляющие регенерацию печеночной ткани.

Дополнительным аргументом в пользу назначения больным хроническим гепатитом С (ХГС) Ронколейкина^® является тот факт, что у пациентов, впоследствии ответивших на лечение препаратами интерферонов (IFN), введение IFN- 2b вызывает кратковременное повышение сывороточной концентрации IL-2.

В России в 1998 году впервые у взрослых начали применять Ронколейкин^® в терапии больных хроническим гепатитом С (ХГС) сотрудники кафедры инфекционных болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА) [23, 32-37, 111, 143]. К настоящему моменту, кроме Санкт-Петербурга (СПбГПМА и ВМедА им. С.М. Кирова) [ 20, 30 ] накоплен опыт применения препарата в разных городах России и стран СНГ: Петрозаводск [ 124 , 125], Владивосток [ 41 , 105, 106-110], Волгоград [86], Минск [ 80, 81, 82 , 99, 128], Омск [131], Алматы [70, 72, 73].

В режиме монотерапии Ронколейкин^® применяют по двум схемам лечения:
1 — внутривенное введение Ронколейкина^® по 0,5 мг 2-3 раза в неделю в течение 8 недель; всего16-24 введения (Санкт-Петербург, Владивосток, Минск) [ 30 , 32-37, 41 , 105, 106-110, 128, 131];
2 — внутривенное введение Ронколейкина^® по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение первых двух недель и дальнейшее подкожное введение по 0,5 мг 3 раза в неделю в течение оставшихся 6 недель; всего 24 введения (Петрозаводск) [ 124 , 125].

В настоящее время наибольшее число данных в изучении целесообразности и эффективности лечения больных ХГС препаратом Ронколейкин^®, а также его переносимости получено при использовании режима монотерапии.

Cхема комбинированной терапии: Ронколейкин^® назначают в процессе лечения препаратами IFN-a внутривенно по 0,5 мг 2 раза в неделю в течение 8 недель; всего16 введений (Минск) [ 80, 81, 82 ].

Схема комбинированного применения Ронколейкина^® в сочетании с препаратами IFN-g впервые предложена и патогенетически обоснована для лечения больных ХГС, имеющих низкую биохимическую и гистологическую активность процесса, а также при наличии иммунодефицита, регистрируемого до терапии IFN-g или в её процессе [ 80, 81, 82 ].

Результаты терапии оценивали по общепринятым критериям достижения стабильной первичной ремиссии (в течение 6 месяцев) и длительной ремиссии (в течение 1 года) на основании изучения динамики стандартных показателей: биохимических (АлАТ) и вирусологических (исчезновения маркеров репликации — негативации ПЦР). Учитывая иммуномодулирующее действие Ронколейкина^®, дополнительно оценивали динамику иммунологических показателей в сыворотке крови.

Опыт применения Ронколейкина^® в режиме монотерапии по схеме 1 показал, что первичная полная ремиссия наблюдается у 40% (Педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург) и 60% больных (Владивостокский государственный медицинский университет), длительная полная ремиссия — у 80% (Педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург) и у 90% больных (Владивостокский государственный медицинский университет).

В режиме монотерапии по схеме 2 первичная полная ремиссия наблюдается у 45% больных, длительная полная ремиссия — у 73% (Карельская ассоциация врачей-инфекционистов, Петрозаводск).

Среди больных ХГС, не ответивших на монотерапию Ронколейкином^®, преобладали пациенты, инфицированные вирусом генотипа 1b (Карельская ассоциация врачей-инфекционистов, Петрозаводск).

При комбинированной терапии Ронколейкином^® в сочетании с препаратами IFN-a у пациентов с низкой биохимической и гистологической активностью процесса первичная полная ремиссия наблюдается у 42 % (22 % — в группе больных, получавших монотерапию IFN-a ), частичный ответ — у 23 % (25 % — в группе больных, получавших монотерапию IFN-a ).

Накопленный опыт этиотропной противовирусной терапии гемоконтактных гепатитов показал, что ее эффективность зависит от ряда параметров: генотипа вируса, давности заболевания, наличия холестаза и фиброзных изменений в печени, исходного уровня гиперферментемии (активности процесса), сопутствующих заболеваний, возраста и пола больных. Эффективность этиотропной терапии, как правило, выше у детей и лиц молодого возраста, у женщин, при отсутствии сопутствующих заболеваний. К настоящему моменту можно привести следующую характеристику пролеченных пациентов в различных медицинских центрах:
Санкт-Петербург (СПБГПМА): 32 больных в возрасте от 20 до 30 лет, предположительная давность заболевания от 1,5-2 лет до 5-6 лет, исходный уровень АлАТ — 2-9 норм, пролечены по схеме 1;
Владивосток: 41 человек в возрасте от 17 до 43 лет (преобладают мужчины в возрасте от 19 до 43 лет), предположительная давность заболевания от 6 до 120 месяцев, пролечены по схеме 1;
Петрозаводск: 32 больных (6 мужчин и 26 женщин), средний возраст — 26,5±2,12 лет, предположительная давность заболевания — 1-5 лет. Генотип HCV 1b выявлен у 40% больных. Исходный уровень АлАТ — 2,6 нормы, пролечены по схеме 2;
Санкт-Петербург (ВМедА): 19 больных (мужчины — 84%, женщины — 16%) в возрасте от 28,6±1,9 лет, предположительная давность заболевания от 1,5-2 лет до 5-6 лет, исходный уровень АлАТ — 1,5-5 норм. Генотип HCV 1b выявлен у 32% больных, у 21% — микст-гепатит (3а+1b), пролечены по схеме 1;
Минск: 26 больных, средний возраст — 30,8 1,2 лет, предположительная давность заболевания — от 2 до 10 лет, минимальное повышение уровня АлАТ — от 1 до 3 норм, пролечены по комбинированной схеме.

Результаты цитокиновой терапии, аналогично другим принятым схемам лечения, значительно улучшаются при обследовании в более поздние сроки: через год после проведения терапии Ронколейкином^® число пациентов с нормализовавшимися показателями АлАТ и негативацией ПЦР во всех исследованиях почти в два раза превышает результаты, полученные после ее окончания. Временное повышение АлАТ в ходе лечения, а также длительное сохранение биохимической активности у ряда пациентов после терапии rIL-2 может быть связано с наличием иммунного цитолиза инфицированных клеток. Аналогично при интерферонотерапии повышение АлАТ вследствие иммунного цитолиза является показателем её эффективности. После терапии Ронколейкином^® наблюдается снижение вирусологической нагрузки по результатам тестирования сыворотки и определения РНК в моноцитах. По данным количественной ПЦР (ВМедА, Санкт-Петербург) в ходе 6-месячного наблюдения за больными отмечено, что при отсутствии РНК в сыворотке у 30 % (у 3 из 10 больных) исчезновение РНК ВГС из моноцитов крови наблюдали у 60 % пациентов, а частичный ответ (36% больных) характеризовал снижению вирусной нагрузки не менее, чем в 2300 раз (1000 экв. генома в мл). Полное отсутствие эффекта лечения наблюдали у лиц с генотипом HCV 1b (Карельская ассоциация врачей-инфекционистов, Петрозаводск).

В процессе лечения Ронколейкином^® происходит улучшение гистологической картины печени. Лечение Ронколейкином^® сопровождается активацией исходно сниженного клеточного звена иммунитета и модулирующим воздействием на гуморальное звено. Следует отметить хорошую переносимость препарата, отсутствие серьезных побочных эффектов. Кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр на фоне его введения отмечалось у 14% пациентов.

Изучение клинической эффективности Ронколейкина^® в комплексной терапии вирусных гепатитов гемоконтактной группы у детей изучено в период с 2000 по 2003 г.г. на базе Детской инфекционной больницы № 3 Санкт-Петербурга. Ронколейкин^® вводили внутривенно капельно медленно в течение 4-6 часов) в дозе 0,5 мг два раза в неделю в течение двух месяцев (16 введений). Препарат растворяли в 200 мл физиологического раствора с добавлением альбумина (4 мл 10 % раствора). После окончания терапии первичная биохимическая ремиссия отмечалась у 90 % детей, первичная негативация ПЦР — у 86, 6 % [117, 119 , 120, 122]. При лечении микст-гепатитов у детей препарат применяли вместе с противовирусными средствами [117, 118, 121, 127].

Полученные результаты демонстрируют перспективность цитокинотерапии хронического гепатита С.

ВИЧ-инфекция. Показанием к назначению Ронколейкина^® у ВИЧ-инфицированных являются [60, 95 , 96]:
— появление у пациентов с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции клинических или лабораторных проявлений вторичного клеточного иммунодефицита (появление оппортунистических инфекций, увеличение частоты простудных заболеваний верхних дыхательных путей (ОРЗ, ОРВИ) или обострений опоясывающего герпеса более 4 раз в год, появление частых грибковых, бактериальных или вирусных поражений кожи или слизистых, снижение содержания CD4+ лимфоцитов в крови ниже 500 в мкл, снижение соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов менее 0.5);
— начало проведения антиретровирусной терапии;
— наличие у ВИЧ-инфицированных в качестве сопутствующих заболеваний вирусных гепатитов «В» и «С», онкозаболеваний;
— перед проведением плановых оперативных вмешательств у ВИЧ-инфицированных.

Ронколейкин^® применяют в зависимости от состояния иммунитета больных, препарат вводят капельно внутривенно либо подкожно в течение года. Рекомендуемые схемы иммунотерапии Ронколейкином^® [95 ]:
— при содержании в периферической крови CD4+ лимфоцитов более 300 в мкл Ронколейкин^® назначают по 0,5 мг 1 раз в день или по 0,25 мг 2 раза в день в течение 5 дней ежедневно каждые 8 недель (курсовая доза — 2,5 мг);
— при содержании в периферической крови CD4+ лимфоцитов более 299 в мкл Ронколейкин^® назначают по 1 мг 1 раз в день или по 0,5 мг 2 раза в день в течение 5 дней ежедневно каждые 8 недель (курсовая доза — 5,0 мг).

Для удобства пациента возможно введение препарата с интервалом через день, курсовые дозы не меняются. Рекомендуется применять лечение Ронколейкином^® на фоне проведения антиретровирусной терапии.

Противопоказаниями к проведению иммунотерапии Ронколейкином^®у ВИЧ-инфицированных пациентов являются: терминальная стадия заболевания, абсолютное содержание CD4+ лимфоцитов ниже 50 в мкл периферической крови пациента, панкреатит длительностью более 3 месяцев, отек легких, острая и хроническая сердечная, почечная, полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, ДВС синдром, инфаркт миокарда, метастазы в головной мозг при онкологических заболеваниях, аллергия к дрожжам, беременность, индивидуальная непереносимость препарата.

Пилотные исследования иммунотерапии Ронколейкином^® пациентам с ВИЧ-инфекцией проведены в Череповецком городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом. В исследовании участвовало 47 пациентов с ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания (2А-3Б по классификации В.В. Покровского) с давностью заболевания от 6 месяцев до 4 лет. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден лабораторными исследованиями крови: полный иммунный блот ко всем белкам ВИЧ, присутствие РНК ВИЧ-1.

По данным этих исследований все пациенты хорошо переносят терапию Ронколейкином^® и субъективно отмечают улучшение своего состояния. За период лечения Ронколейкином^® (в том числе между курсами лечения) у пациентов отмечено уменьшение частоты рецидивов оппортунистических инфекций, а также сезонных простудных заболеваний верхних дыхательных путей. Пациенты, получавшие антиретровирусную терапию параллельно с иммунотерапией Ронколейкином^®,отмечают лучшую переносимость противовирусных препаратов, у них реже наблюдается астеновегетативный и депрессивный синдромы, диспепсические нарушения.

Практически у всех пациентов после первого курса иммунотерапии Ронколейкином^® происходило увеличение абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в 1.5-2 раза по сравнению с исходным уровнем. Также по данным иммунологического обследования наблюдалось увеличение функциональной активности CD4+ лимфоцитов, и в 85% случаев — увеличение абсолютного количества CD16+/CD56+ лимфоцитов и NK-клеток, что свидетельствует не только о пролиферативном эффекте введенного ИЛ-2, но и стимуляции функции главных защитных факторов клеточного звена иммунитета.

Пилотные исследования эффективности иммунотерапии Ронколейкином^® пациентам с ВИЧ-инфекцией на стадиях 2А-3Б показали, что применение препарата безопасно и не вызывает токсических и значимых побочных реакций, хорошо переносится больными; введение препарата характеризуется эффективным иммунокорригирующим эффектом, в первую очередь, на клеточное звено иммунитета, улучшает качество жизни пациентов и переносимость базисной антиретровирусной терапии, снижает количество инфекционных осложнений. Применение Ронколейкина^® возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с антиретровирусной терапией [ 95 , 96].

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — широко распространённое в мире заболевание, вызываемое 4 хантавирусами. Высокий титр противохантавирусных антител наблюдается у большинства больных, однако в последние годы в поражении почек ведущую роль отводят реакциям клеточного иммунитета. В патогенезе заболевания предполагается участие цитокинов. По данным пилотных исследований (Шутов Ф.М., Юдинцева Е.В., г. Ульяновск) Ронколейкин^® в комплексной терапии ГЛПС применяют в лихорадочный и олиго-анурический периоды болезни по 0,25 мг в течение 5 дней через сутки. Одновременно больные получали преднизолон по 90 мг/сут. внутривенно. Препарат хорошо переносится больными, токсические эффекты отсутствуют .

Показано положительное влияние препарата на течение ГЛПС, характеризующееся уменьшением клинико-лабораторных проявлений острой почечной недостаточности [129, 130, 141].

Герпес. При генерализованных формах герпеса иммунотерапию Ронколейкином^® проводят в комплексном лечении с противовирусными препаратами группы ацикловира. Ронколейкин^® вводят внутривенно в дозе 0,5 мг 2-3 раза с интервалом 2-3 дня. В более лёгких случаях возможно использование подкожного введения в дозе 0,25-0,5 мг 2-3 раза с интервалом 2-3 дня [15].

При рецидивирующем генитальном герпесе препарат применяют на фоне (а) противовирусной терапии и (б) в виде монотерапии: а) дополнительно к комплексной противовирусной терапии Ронколейкин^® вводят внутривенно по 0,5 мг 3 раза через 48 час.; б) в виде монотерапии Ронколейкин^® вводят в дозе 0,5-1,0 мг. После проведения иммунотерапии наблюдали отсутствие рецидивов заболевания в 70-75 % случаев, в среднем, на протяжении 9 месяцев (вариант «а») [83] и от 1 года (вариант «б») [ 47, 100].

При глубоких и рецидивирующих формах офтальмогерпесаРонколейкин^® применяют на фоне базисного противовирусного и симптоматического лечения. Препарат вводят 3 раза с интевалом 72 часа: внутривенно — по 0,5 мг и местно — в виде непрерывных инстилляций в коньюктивальный мешок через полипропиленовый катетер при помощи инфузомата 0,1 мг Ронколейкина^®, растворённого в 20 мл физиологического раствора с добавлением 0,4 мл 10 % альбумина. Эффективность проводимого лечения достоверно отличается от традиционного по клиническим показателям регресса заболевания и по динамике параметров системного и местного иммунитета (нормализация фагоцитоза, повышение концентрации CD3+ и CD4+, увеличение экспрессии CD16+56+ и CD25+, снижение концентрации IL-8 и TNF-a в слёзной жидкости при резком повышении IFN-g ) [21].

Цитомегаловирусная инфекция.Применение Ронколейкина^® апробировано в комплексной терапии 15 детей раннего возраста (от 1,2 месяца до 1 года) с врождённой цитомегаловирусной инфекцией (Козлова С.Н., Савельева Е.В., Шалина Т.В., Куцая Е.Г. — Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург). Схема введения препарата: 4 подкожных введения по 0,25 мг с интервалом два дня. У большинства пациентов получен отличный (20%) и хороший (53 %) клинический эффект, у 27 % детей достигнут только удовлетворительный результат.

Бруцеллёз. При нормальной эффективности иммунного ответа макроорганизма и когда вирулентность и доза проникшего возбудителя невелики, возможна элиминация бруцелл из организма, в этом случае инфекционный процесс заканчивается в самой начальной стадии. Однако этиопатогенетические особенности бруцеллёза определяют большую склонность заболевания к хроническому течению. Иммунологическая перестройка организма больных развивается на фоне незавершённого фагоцитоза с формированием аллергического компонента. Длительная персистенция патогена реализуется вследствие снижения эффективности механизмов специфической и неспецифической защиты [67]. По данным S. Bascoul [133] антигенный комплекс, выделяемый из клеточных оболочек бруцелл, обладает свойствами стимулировать только клеточный иммунитет. Интенсивность разрушения бруцелл фагоцитами также определяется степенью напряжённости Т-клеточного иммунитета [67]. Выраженная Т-лимфопения и снижение уровня Т-хелперов наблюдается при всех клинических формах бруцеллёза, усугубляясь по мере хронизации инфекционного процесса. Вторичное иммунодефицитное состояние, которое формируется при бруцеллёзе и характеризуется наличием дисбаланса в клеточной составляющей иммунитета, определяет патогенетическую обоснованность применения рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных бруцеллёзом (особенно в хронической стадии).

Ронколейкин^® целесообразно применять у больных хроническим бруцеллёзом при:
— непрерывно-рецидивирующем упорном течении хронического бруцеллёза,
— клинических признаках вторичной иммунной недостаточности (склонность к частым ОРЗ, ОРВИ, грибковым инфекциям и т.д.),
— лейкопении, — выраженном снижении количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов,
— сниженном или нормальном уровне CD16+ клеток,
— снижении показателей РТМЛ на специфический и неспецифический антиген,
— выраженном снижении функциональной активности фагоцитов,
— а-/гипореактивности по результатам пробы Бюрне [ 85].

Ронколейкин^® применяют внутривенно или подкожно в дозе 0,5 мг с интервалом 48-72 часа на фоне этиотропной терапии:
— при среднетяжёлом, субкомпенсированном хроническом бруцеллёзе — 3-5 введений,
— при хроническом, рецидивирующем, упорном процессе с множеством очаговых проявлений — до 10 введений.

По оценке эффективности препарата (Курманова К.Б., Курманова Г.М., Дусейнова А.К., Жанкин А.А., г. Алматы, Казахстан) положительная клиническая динамика проявлялась исчезновением симптомов интоксикации, вегетативных нарушений, исчезновением очаговой симптоматики (при сохранении дегенеративно-дистрофических изменений по типу артроза), уменьшались размеры периферических узлов и нормализовались размеры печени и селезёнки. По сравнению с группой больных, получавших только антибактериальную терапию, при применении Ронколейкина^® достоверно возрастает относительное содержание хелперных Т-лимфоцитов (CD4+), абсолютное количество зрелых Т-лимфоцитов и Т-хелперов, а также CD11b+. Увеличение количества CD16+ клеток в 2 раза к концу лечения коррелирует с отсутствием рецидивов в отдалённые сроки наблюдения [ 29 , 67-69, 85 ].

Полученные результаты применения Ронколейкина^® указывают на перспективность препарата для лечения хронического бруцеллёза: у больных с де- и субкомпенсированным бруцеллёзом с тяжёлыми очаговыми проявлениями, с явлениями поражения ЦНС хорошего клинического результата можно добиться у 97,7 % больных.

Брюшной тиф, паратиф В относятся к острым кишечным инфекциям, сходным по патогенезу, клиническим проявлениям, характеризующиеся поражением лимфатического аппарата кишечника и выраженной интоксикацией. Обычно вслед за активацией иммунной системы суперантигенами брюшнотифозных бактерий и воздействием других факторов вирулентности, развивается цитокиновый дисбаланс, а затем резко выраженная иммунодепрессия. Исследования, проведённые в Таджикистане и Узбекистане (Рахмонов М.И., Коваленко А.Н.), показали, что на фоне лейкопении у всех больных наблюдается снижение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 за счёт уменьшения числа Т-хелперов. У большинства больных отмечается незавершённый фагоцитоз. При исследовании цитокинового статуса отмечается уменьшение индуцированной выработки интерлейкина-2 одновременно с увеличением образования провоспалительных цитокинов — интерлейкина-1 и интерлейкина-8 [ 49, 98]. Выявленные иммунологические нарушения, свидетельствующие об истощении резервных возможностей иммунной системы, являются прямым показанием к назначению иммунозаместительной терапии препаратом Ронколейкин^®.

Схема коррекции иммунной недостаточности Ронколейкином^® включает пять внутривенных инфузий препарата по 0,5 мг один раз в сутки. Ронколейкин^® назначают в период разгара заболевания (обычно с конца первой недели от момента начала болезни) на фоне этиотропной терапии антибиотиками, патогенетическая терапия проводится в соответствии с общепринятыми методиками. В качестве критериев эффективности проводимой иммунотерапии выбраны: сроки нормализации температуры тела, исчезновение других основных симптомов тифа и паратифа, а также сроки нормализации иммунологических показателей. В опытной группе больных (брюшной тиф — 34 пациента, паратиф В — 5пациентов) в сравнении с контрольной группой (36 пациентов) отмечено более динамичное снижение лихорадки, исчезновение основных признаков заболевания (интоксикация, адинамия, гепатоспленомегалия и др.). Иммунологические исследования у лиц опытной группы выявили увеличение процентного и абсолютного числа CD4, увеличение соотношения CD4/CD8 и увеличение индекса завершённости фагоцитоза. В группе больных, получавших Ронколейкин^®, не отмечалось рецидивов и осложнений, свойственных брюшному тифу [ 49, 98].

Полученные результаты позволяют рекомендовать включение Ронколейкина^® в рациональную схему терапии брюшного тифа и паратифа.

Микозы. Ронколейкин^® применяют с целью повышения эффективности лечения больных с локальными и системными формами микозов. Препарат вводят системно и местно.

При системном применении препарата рекомендуется 3 внутривенных введения через 1-3 дня по 0, 25 мг (детям до 3-х лет) и по 0,25-0,5 мг (детям старше 3-х лет и взрослым) в сочетании с антимикотической терапией [101, 102]. Получены данные о положительном клинико-иммунологическом и косвенном антимикотическом эффекте препарата при поверхностных и системных микозах с острым и хроническим течении у взрослых и детей [101, 102].

При лечении рецидивирующих вульвовагинальных кандидозов применяют топическую иммуномодуляцию: Ронколейкин^® вводят в подслизистую в четыре точки парацервикально в дозе 0,25 мг, растворённом в 2 мл физраствора, рекомендуется 3 введения с интервалом 72 часа, препарат используют без применения антимикотических средств [18]. Клинико-микробиологическая эффективность лечения в этом случае составила 92 % при сокращении сроков терапии, реабилитации функционального состояния местной иммунной системы слизистой урогенитальной зоны и восстановления нормального биоценоза мочеполовой системы [18].

На фоне лечения Ронколейкином^® при различной инфекционной патологии наблюдается ликвидация проявлений иммунной недостаточности, прежде всего, в клеточном звене иммунной системы: восстанавливается общее число лимфоцитов и численность субпопуляций Т-хелперов, нормализуется значение иммунорегуляторного индекса, улучшаются функциональные характеристики клеточной иммунореактивности.

Ронколейкин^® — новый дополнительный компонент патогенетической терапии. Включение его в комплексное лечение инфекционных болезней позволяет повысить эффективность лечения по срокам санации от возбудителя, частоте возникновения осложнений и проценту рецидивов заболевания. Иммунотерапия Ронколейкином^® позволяет снизить уровень летальности и сократить сроки лечения.

Литература