Материалы научно-практической конференции "Современная фармакотерапия: Цитокины".
Минск, 29 февраля 2000. С.3-8

Эффективность терапии и влияние рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина®)
на иммунологические и биохимические показатели больных хроническим гепатитом С

Основная роль в иммунном ответе, направленном против внутриклеточных паразитов, к которым относятся вирусы, принадлежит клеточным механизмам. Резистентность к антимикробным факторам макрофагов позволяет им длительно переживать внутри клеток. Для их элиминации необходим специфический клеточно-опосредованный ответ. Специфичность его определяется антиген распознающими СD8+ Т-лимфоцитами, которые пролиферируют, активируются и формируют клон эффекторных цитотоксических лимфоцитов (CTL).

Решающий момент специфического иммунного ответа — это ответ СD4+ Т-хелперов на распознавание антигена. На этом этапе определяется форма иммунного ответа: с преобладанием антител (гуморального) или с преобладанием клеточных реакций (гиперчувствительность замедленного типа). Направление дифференцировки СD4+ лимфоцитов, от которого зависит форма специфического иммунного ответа, контролируется цитокинами, образующимися в ходе воспалительной реакции.

Важным звеном в развитии иммунного ответа является IL-2. Он стимулирует образование Т- хелперов 1 типа в ответ на антигенную стимуляцию, обуславливает пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов, развитие цитолитической активности натуральных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов и созревание В-лимфоцитов.

Известно, что HCV инфекция имеет способность к персистенции на фоне сохраняющегося клеточно-опосредованного иммунного ответа. Этот феномен персистенции HCV объясняется высокой вариабельностью вируса. Формирование большого числа квазиштаммов вируса позволяет HCV избегать воздействия иммунитета и приводит к прогрессированию поражений печени у больных ХГС, что опосредовано во многом интрапеченочной продукцией Th-1 зависимых цитокинов (g-интерферона и IL-2)

Изложенное выше определяет актуальность и перспективы использования IL-2 для лечения больных ХГС.

Под нашим наблюдением в течение 14 мес находилось 20 больных ХГС с низкой и средней активностью и признаками репликативной фазы. Диагноз ХГС установлен на основании эпидемиологических, анамнестических, клинических и лабораторных данных и подтвержден обнаружением антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), антител к cor- и ns-4 антигенам ВГС, а так же обнаружением вирусной РНК методом цепной полимеразной реакции (ПЦР). У 16 больных диагноз хронического гепатита документирован на основании результататов морфологического изучения прижизненных биоптатов печени.

Группа наблюдения состояла из 2 мужчин и 18 женщин в возрасте от 18 до 39 лет, средний возраст больных — 22, 5 ± 1,8 года. Длительность болезни по данным эпидемиологического анамнеза колебалась от 6 до 122 мес., средняя длительность болезни составила 30,5 ± 11,5 мес.

Для лечения больных ХГС использован Ронколейкин^® с активностью 500 тыс. МЕ, который вводился внутривенно два раза в неделю в течение 8 недель.

Изучение иммунологических и биохимических показателей проводилось до введения препарата, после 2-го, 8-го и 16-го введения, биохимические — контролировались еженедельно.

Результаты исследования

Существенный интерес представила динамика иммунологических показателей у больных ХГС на фоне лечения Ронколейкином^® и их связь с положительным лечебным эффектом. Изменения среднего содержания CD3 клеток у больных представлены в табл. 1. Из табл. 1 видно, что после кратковременного подъема абсолютного содержания СD3 лимфоцитов, отмеченного после 2-го введения Ронколейкина^® ( c²= 829, Р <0.0001) наблюдалось прогрессирующее снижение общего количества Т-клеток в крови ХГС. Выявлены статистически значимые различия между исходным содержанием СD3 клеток и их концентрацией после 8-го введения (c² =1007, Р<0.0001) и 16-го введения (c² = 718, Р<0.0001). Нельзя исключить, что снижение количества клеток, несущих маркер СD3, обусловлено феноменом перераспределения. Снижение общего количества СD3 клеток определяет снижение субпопуляций Т-клеток. Представляют интерес результаты определения субпопуляций Т-клеток на фоне терапии больных Ронколейкином^® (табл. 2).

Из табл. 2 видно, что имело место существенное снижение СD4 лимфоцитов у всех больных ХГС, по сравнению с нормальным содержанием этого типа клеток у здоровых людей. На фоне лечения больных ХГС Ронколейкином^® наблюдалось дальнейшее снижение данного показателя, достигающее статистически значимых различий между 2-м и 8-м введениями препарата (c²_2-8 = 34,4; Р = 0,0001). После завершения курса терапии Ронколейкином^® относительное количество СD4 не отличалось от исходного количества этого типа клеток (c²_21-16 = 12,2; Р = 0,141). Выявленный феномен обусловлен расширением масштаба рассеяния индивидуальных показателей относительного содержания СD4 лимфоцитов у больных после окончания курса терапии. После 2-го введения Ронколейкина^® отмечено увеличение среднего содержания СD4 клеток. Однако отмеченная тенденция обусловлена расширением масштаба рассеяния индивидуальных показателей.
Изменения абсолютного количества СD4 клеток свидетельствуют о статистически значимом снижение количества Т-хелперов в течение терапии рекомбинантным IL-2 (c²_1-2 = 1330, Р<0.0001, c²_1-8 = 878, Р<0,0001, c²_1-16 = 413, Р<0.0001).

Результаты определения цитотоксических (СD8) лимфоцитов в периферической крови больных ХГС свидетельствуют об их низком исходном содержании и отсутствии положительного влияния введений Ронколейкина на данный показатель. Результаты сравнения средних величин на основании параметрических и непараметрических критериев не выявили различий данного показателя на фоне терапии Ронколейкина^® (c²=0, Р=1). Незначительное повышение относительного содержания СD8 мононуклеаров после 16-го введения препарата связано с расширением масштаба рассеяния индивидуальных показателей, особенно отчетливое после 16-го введения, по сравнению с аналогичным, полученным после 8-го введения (критерий Ансари-Бредли = 102; Р = 0,0002).

Определенный интерес представляют изменения содержания активированных Т- и В-лимфоцитов, имеющих низкоаффинный рецептор к IL-2 (СD25). В табл. 3 представлены результат определения СD25 лимфоцитов в венозной крови больных ХГС на фоне лечения Ронколейкином^®.

Анализ параметрических критериев сравнения средних величин не выявил различий между средними величинами относительного содержания СD25 клеток у больных на фоне лечения Ронколейкином^®. Вместе с тем, критерий Фишера и Ансари-Бредли указывают на расширение масштаба рассеяния индивидуальных показателей на фоне терапии Ронколейкином^® и значимые различия величины дисперсии. Статистически значимых различий эти величины достигают после 8-го введения препарата (критерий F = 0,194, P = 0.033), достигая максимальных значений после 16-го введения Ронколейкина^® (критерий F = 0.261, P = 0.0138).

Таким образом, введение больным ХГС Ронколейкина^® приводило к увеличению абсолютного количества СD25 клеток у отдельных больных. У большинства больных изменения абсолютного количества СD25 клеток совершались в пределах нормальных значений данного показателя здоровых людей.

Содержание натуральных киллеров (СD16 лимфоцитов) у больных ХГС на фоне лечения Ронколейкином^® представляет значительный интерес, поскольку именно данный тип клеток обуславливая антителонезависимую цитотоксичность могут объяснить развивающуюся лечебную эффективность рекомбинантного IL-2 у больных ХГС. В табл. 4 представлены изменения среднего содержания СD16 лимфоцитов у больных ХГС на фоне лечения Ронколейкином^®.

Cреднее относительное количество СD16 клеток у больных ХГС несколько превышало их нормальное содержание у здоровых людей. Несмотря на обнаружение снижения СD16 лимфоцитов с 21,4 ± 1,12 до 17,0 ± 1,04 % после 8-го введения Ронколейкина^®, не выявлено существенных различий между показателями относительного содержания СD16 лимфоцитов на основании критериев Фишера, Стьюдента и критерия Хи-квадрат.

Изменения содержания лимфоцитов, несущих на поверхности антигены HLA 2-го класса гистосовместимости, представлены в табл. 5.

Установлено, что у 12 из 20 больных ХГС до начала лечения было нормальное относительное количество DR клеток, а у 8 больных (37,5 %) — исходное содержание HLA-DR клеток было повышено от 34 до 41 %. После 2-го введения это соотношение мало изменилось. После 8-го введения у 16 больных имело место нормальное содержание HLA-DR клеток, однако, у 4 отмечено снижение данного показателя ниже нормы. Повышенное количество HLA-DR лимфоцитов сохранилось только у 2 больных, у которых в течение всего срока лечения сохранялась вирусемия. Аналогичная картина отмечена при изучении изменений абсолютного количества HLA-DR+ клеток.

Биохимические изменения у больных ХГС характеризовались нормальным содержанием средним содержанием билирубина крови после всех введений Ронколейкина^® с индивидуальными колебаниями от 64 до 14 мкмоль/л, нормальной средней и индивидуальной активностью щелочной фосфатазы (индивидуальные колебания от 75,6 ± 4,4 до 59,6 ± 5,5 Ед/л), нормальной средней и индивидульной активностью ГГТП (индивидуальные колебания от 52,4 ± 7,9 Ед/л), нормальными средними показателями тимоловой пробы (колебания от 3,55 ± 0,4 до 2,64 ± 0,4 Ед), малоизмененными средними показателями сулемовой пробы (колебания от 1,4 до 2,2 мл). Полученные данные указывают на умеренно выраженные нарушения экскреторно-билиарной и синтетической функции у наблюдающихся больных, с другой стороны — об отсутствии отрицательного влиянии на биохимические показатели терапии больных ХГС Ронколейкином. Особый интерес представило изучение динамики активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) у больных ХГС. Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии Ронколейкина^® на средние и индивидуальные показатели активности этого фермента, отражающего активность цитолитического синдрома.

Исходная средняя активность АЛТ составила 183 ± 43 Ед/л (колебания от 24 до 537 ед/л). Максимально выраженный положительный эффект достигнут к 10 введению препарата, когда среднее значение активности АЛТ составило физиологическую норму (39,3 Ед/л). В дальнейшем положительная динамика сохранялась у большинства больных и только у трех больных активность АЛТ умеренно превышала норму в течение всего исследования.

В итоге установлено, что после окончания 2-месячного курса лечения отсутствие эффекта на проводимую терапию наблюдалось у 30 % больных, частичный ответ — у 30 % и полный ответ у 40 % больных. Через год полный ответ наблюдался у 80 % больных, а у 10 % — частичный ответ и отсутствовал у 10 % больных.
Критериями полного ответа явились исчезновение клинических признаков болезни, нормализация АЛТ, негативация ПЦР; неполный ответ устанавливался в случае сохранения повышенной активности АЛТ, либо сохранения репликативной активности ВГС по данным ПЦР. Отсутствие эффекта устанавливалось в случае сохранения повышенных показателей биохимических тестов и сохранения положительных результатов ПЦР.

Таблица 1
Динамика среднего содержания СD-3 клеток у больных ХГС

Примечание:
* — различия статистически значимы, значения указаны в тексте.
Нормальное относительное содержание СD3 лимфоцитов у здоровых людей — 67 — 76 %, абсолютное — 1100 — 1700 кл/мкл.

Таблица 2
Относительное и абсолютное содержания СD4 и CD8 лимфоцитов у больных ХГС на фоне лечения Ронколейкином^®