Terra Medica. 2002. №1(25). С.18-20.

Опыт лечения почечноклеточного рака путем сочетания локо-регионарной и
системной химиоиммунотерапии

О.Е.Молчанов, М.И.Карелин
ЦНИРРИ МЗ РФ
Санкт-Петербург, Россия

Почечноклеточный рак составляет 2-3 % всех опухолей, возникающих у взрослого населения развитых стран Европы и США. По частоте встречаемости среди онкоурологических заболеваний он находится на третьем месте и на его долю приходится примерно 85 % всех первичных опухолей почек. Особенностью этого заболевания является медленный рост первичного очага с одновременной агрессивностью и непредсказуемостью течения. Около 20 % пациентов с почечноклеточным раком к моменту диагностики имеют отдаленные метастазы и 25 % — местно-распространенные формы заболевания. Примерно у одной трети больных, подвергающихся хирургическому лечению по поводу локальных опухолей, впоследствии возникают отдаленные метастазы. Почти у 50 % пациентов с этой патологией процесс носит диссеминированный характер, что требует системного лечения, которое включает иммуно-, химио- и лучевую терапию, а также хирургическое вмешательство [1].

Разработка новых методов лечения местно-распространенных и метастатических форм почечноклеточного рака остается актуальной проблемой. Наиболее перспективными считаются методы биотерапии, которые при лечении диссеминированных форм дают наибольшее количество положительных ответов.Интерферон-a и интерлейкин-2 — наиболее изученные цитокины, применяющиеся при лечении почечноклеточного рака. Терапевтический эффект максимален при сочетании этих цитокинов с 5-фторурацилом [2-3].

Для оценки эффективности химиоиммунотерапии интерфероном-a, рекомбинантным дрожжевым интерлейкином-2 и 5-фторурацилом у пациентов с почечноклеточным раком было проведено исследование.

Материалы и методы. В исследование были включены 48 человек: 23 женщины (48%), 25 мужчин (52%). У 42 больных (88%) отмечалось наличие метастазов: в легких — у 24 человек (50 %); в печени — у 5 (10 %); в костях — у 6 (12 %); в лимфатических узлах — у 12 (25 %). У всех пациентов до и после эмболизации проводилось исследование иммунограммы: оценивались уровни CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25,CD56, CD95, HLA II с использованием моноклональных антител, а также спонтанная и индуцированная продукция IL-2, IL-6, IFN-a/b, TNF-a.

Эмболизация почечной артерии проводилась посредством введения 12,0 млн МЕ интерферона-a (интрон А, реаферон) и 5-фторурацила в дозе 0,6 г/м². В послеэмболизационном периоде осуществляли системную низкодозную иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 (Ронколейкин^®) в суммарной дозе 40,0 млн МЕ и рекомбинантным интерфероном-a (реаферон, Интрон А) в суммарной дозе 40,0-60,0 млн МЕ. Показатели иммунограммы оценивались в предэмболизационном периоде, после эмболизации и после проведения курса системной иммунотерапии. Троим больным проводилась лучевая терапия области первичного очага и пятерым — верхнее субтотальное облучение. По результатам проведенного исследования оформлена заявка на патент метода лечения. (Приоритетная справка № 2001113631/14 от 22/05/2001.) Каждый из элементов трехкомпонентной схемы, включающей интерлейкин-2, интерферон-a и 5-фторурацил, выполняет определенные функции:
1. Интерферон-a:
a. увеличивает экспрессию MHC I класса на опухолевых клетках, улучшая иммуногенность опухоли;
b. стимулирует натуральные киллеры в опухолевом очаге;
c. повышает экспрессию молекул адгезии (L-селектина, E-селектина) на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, создавая лейкоцитарную «пробку»;
d. увеличивает экспрессию ICAM-1 на дендритных клетках;
e. способствует «созреванию» дендритных клеток и активации CTL за счет увеличения экспрессии IL-12 и снижения- IL-10;
f. усиливает токсичность 5-фторурацила по отношению к ДНК, увеличивая концентрацию его активного метаболита — 5FdUMP;
g. снижает экспрессию CD44.
2. 5-Фторурацил блокирует синтез ДНК в опухолевых клетках на всех уровнях. Локальное введение предотвращает быструю его инактивацию в печени.
3. Интерлейкин-2:
a. активирует натуральные киллеры и индуцирует их пролиферацию;
b. способствует экспрессии других цитокинов, вовлеченных в иммунный ответ.

Результаты исследования. Лечение по указанной методике позволило достичь регресса метастазов в легких у 8 больных (16 %), т. е. у трети пациентов, имевших метастазы в легких, и стабилизации процесса в течение более 24 нед — у 7 (14,6 %). У 12 пациентов (25 %) в начале лечения определялись метастазы в регионарные лимфатические узлы. После эмболизации удалось достичь регресса у 9 пациентов (18,8 %), т. е. у 75 % больных с метастазами в регионарные лимфоузлы. В дальнейшем эти больные были прооперированы. В ходе операции увеличенных лимфатических узлов не обнаружено. При гистологическом исследовании удаленной опухоли выявлен некроз 85 % опухолевых тканей. Положительный клинический ответ коррелировал с увеличением числа CD8 и CD16, нормализацией иммунорегуляторного индекса, уменьшением индекса апоптоза, а также с нормализацией продукции IL-2 и с резким снижением спонтанной и индуцированной продукции IL-6.

Обсуждение. Иммунологические расстройства при злокачественных заболеваниях имеют сложный комбинированный характер, а злокачественные клетки вырабатывают факторы, значительно усиливающие иммунную недостаточность. При злокачественных новообразованиях снижаются главным образом количественные и функциональные показатели клеточного иммунитета, затрагивающие Т-лимфоциты, NK-клетки, дендритные клетки, LAК-клетки, в то время как показатели гуморального иммунитета практически нормальны даже на поздних стадиях развития опухоли.

В сыворотке онкологических больных имеются блокирующие факторы, например, антитела к опухолевым клеткам, затрудняющие реализацию цитотоксического потенциала эффекторными клетками разного типа. Термин «феномен усиления опухолевого роста» означает экранирование такими антителами опухолевых клеток от повреждения цитотоксическими лимфоцитами. При этом сами антитела также не способны индуцировать комплементзависимый цитолиз, так как на опухолевых клетках экспрессируются факторы контроля комплемента, препятствующие реализации цитолиза. Связывание антител с мембранными опухолевыми антигенами приводит к экранированию последних от цитотоксических лимфоцитов. Кроме того, в крови онкологических больных присутствуют растворимые опухолевые антигены, которые активно секретируются опухолевой клеткой или «слущиваются» с поверхности мембраны и связываются с рецепторами соответствующих цитотоксических лимфоцитов, препятствуя реализации их функций.

Иммунный ответ при развитии опухоли нарушается на этапах презентации антигена и реализации эффекторной функции. Дендритные клетки первыми подвергаются атаке со стороны опухоли. В норме для адекватного иммунного ответа необходимы контактное и дистантное взаимодействия дендритной клетки и Т-хелпера. Первое осуществляется группой молекул на поверхности клеток. В частности, CD2, MHC II в комплексе с антигеном, CD40, ICAM I, CD 80/86 последовательно взаимодействуют на поверхности антигенпрезентирующей клетки с соответствующими им молекулами на поверхности Т-хелпера: CD58, TCR, CD154, CD11a/CD18, CD28, CD152.

Сигнал внутрь клетки передается группой вторичных мессенджеров, среди которых наиболее изученной является система инозитол-3-фосфата, кальмодулин-кальциевая система, а также группа киназ, связанных с Т-клеточным рецептором. При онкологических заболеваниях нарушения, особенно клеток, инфильтрирующих опухоль, выявляются практически на всех этапах передачи сигнала. Например, снижаются уровни экспрессий a — цепи TCR Т-хелперов и MHC I и II, CD80, CD86, CD54 на поверхности антигенпрезентирующих клеток из опухоли. Нарушения эффекторной функции проявляются в виде снижения уровня экспрессии гранзима В и киназ, находящихся в комплексе с TCR-p59fyn и ZAP-70.

Изменения интегральных показателей функционирования иммунной системы — пролиферативного индекса, экспрессии a и b субъединиц рецептора интерлейкина-2, степени фосфорилирования белка, кодируемого геном Rb — характерны как для периферических лимфоцитов, так и для клеток, инфильтрирующих опухоль, однако у последних эти нарушения выражены в значительно большей степени [5-6]. Следовательно, в схему лечения онкологических больных необходимо включать препараты, которые могли бы компенсировать указанные изменения. Однако вследствие высокой токсичности современных препаратов невозможно достигнуть такой их концентрации, при которой опухолевые массы большого объема регрессируют. В связи с этим представляется целесообразным сочетать системную иммунотерапию с циторедуктивными воздействиями, направленными на первичный очаг и метастазы.

Сочетание локо-регионарной и системной иммунотерапии является, по предварительным данным, эффективным методом лечения почечноклеточного рака: в ряде случаев удается достичь регресса метастазов в регионарных лимфатических узлах, легких, а также вызвать некроз более чем 80% опухолевого узла. Исследование иммунологических показателей, в особенности продукции цитокинов, в ходе лечения позволяет оценивать его эффективность и прогнозировать характер течения заболевания. В процессе лечения с положительным клиническим ответом чаще всего коррелирует нормализация уровня индуцированной продукции исследуемых цитокинов при уменьшении спонтанной. Химиоиммунотерапия по сравнению с другими методами иммунотерапии, например LAK- и TIL-терапией и введением дендритных клеток, более дешевый и доступный метод лечения. Кроме того, имеющиеся экспериментальные данные позволяют надеяться на возможность разработки более эффективных схем иммунохимиотерапии на основе таких современным химиопрепаратов, как производные платины, кселода, циклофосфан, антрациклиновые антибиотики и таксаны [7].

Литература

1. Mickisch G.H. New trends in the treatment of renal cancer // Akt. Urol. 1994. № 25. P. 7-83.

2. Protracted venous infusion 5-FU in combination with subcutaneous IL-2 and alpha interferon in patients with metastatic renal cell cancer: a phase II study / M.Allen, M.Vaughan, S. Jonston et al. // Proc. ASCO. 1999. № 18. P.1274.

3. Treatment of metastatic colorectal cancer patients with 5-fluorouracil in combination subcutaneous human interleukin-2 and interferon-alfa / J.Atzpodien, H.Kirchner, H.Lopez et al. // Oncology. 1994. № 51. P. 273-275.

4. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. СПб.: Гиппократ, 1991.

5. Bukowski R. Natural history and metastatic RC // Сancer. 1997. № 80. P. 1198-1220.

6. Jeal W.,Goa K.L. Aldesleukin (recombinant interleukin-2): A review of its pharmacological properties. Clinical efficacy and tolerability in patients with renal cell carcinoma // BioDrugs. 1997. № 7. P. 285-317.

7. Mihich E., Ehrke M.J. Immunomodulation by anti-cancer drugs // Biologic therapy of cancer. / Ed. V.T. DeVita, S.Hellman, S.A.Rosenburg. Philadelphia P.A.: J.B. Lippincott, 1991. P. 776-786.