Сб. «Успехи клинической иммунологии и аллергологии». Том III. Под ред. А.В. Караулова.
|
Таблица 1. |
||
Показатели функционирования лимфоцитов
у больных с почечноклеточным раком [14] |
||
ПОКАЗАТЕЛЬ |
T-TIL. Экспрессия молекул |
T-PBL. Экспрессия молекул |
ДЕНДРИТНЫЕ КЛЕТК: МНС I и II КЛАССОВ CD80 CD86 |
СНИЖЕНА СНИЖЕНА СНИЖЕНА |
НОРМА НОРМА НОРМА |
m RNA ГРАНЗИМ В | СНИЖЕНА ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ | НОРМА |
СТРУКТУРА TCR:z — ЦЕПЬ |
СНИЖЕНА ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ |
НОРМА |
ТИРОЗИН-КИНАЗЫ, СВЯЗАННЫЕ С TCR/CD3: p561ck p59fyn ZAP-70 |
СНИЖЕНА ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ СНИЖЕНА СНИЖЕНА |
НОРМА НОРМА НОРМА |
ICAM-1( CD54) | СНИЖЕНА | НОРМА |
Применение адекватной иммунотерапии позволяет в ряде случаев компенсировать вышеперечисленные изменения. В частности, IL-2, с одной стороны, способствует увеличению экспрессии MHC I класса, что улучшает распознаваемость чужеродных антигенов опухоли, а с другой — стимулирует пролиферацию и активацию натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов. Интерферон-a, помимо прямого антипролиферативного эффекта, вызываемого индукцией апоптоза, также способен активировать экспрессию молекул MHC I класса на поверхности опухолевой клетки. Все вышесказанное подтверждает целесообразность и необходимость применения иммунотерапии в комплексном лечении злокачественных опухолей, особенно тогда, когда другие методы лечения неэффективны.
Классификация видов иммунотерапии злокачественных оухолейВыделяют следующие виды иммунотерапии злокачественных опухолей (табл. 2):
Таблица 2 |
|
Классификация видов иммунотерапии
злокачественных опухолей [14] |
|
Виды иммунотерапии |
Методы иммунотерапии |
Активная иммунотерапия | Вакцинотерапия Использование моноклональных антител |
Пассивная иммунотерапия | Клеточная: LAK — терапия TIL — терапия Терапия сенсибилизированными лимфоцитами Терапия с использованием дендритных клеток Цитокинотерапия: IL-2, 4, 10, 12; TNF-a ; IFN- a и g |
Генная терапия | Введение генов апоптоза (p53, BAX) Введение интерлейкиновых генов (IL-2, IFN-g) Введение генов костимулирующих молекул (В7) Введение генов молекул главного комплекса гистосовместимости |
Иммунотерапия в сочетании с химиотерапией или дифференцировочной терапией | IFN-a+ IL-2 + химиопрепарат IFN-a + IL-2 + производные 13-цис-ретиноевой кислоты (Изотретиноин) |
Активная иммунотерапия подразумевает воздействие на иммунную систему организма человека с целью получения эффективного иммунного ответа против опухолевых клеток. К ней относится активная специфическая иммунотерапия с использованием различных противоопухолевых вакцин.
Пассивная иммунотерапия подразумевает введение в организм больного рекомбинантных цитокинов или иммунокомпетентных клеток. В соответствии с основным компонентом, используемым при лечении, пассивная иммунотерапия подразделяется на клеточную и цитокинотерапию.
Методы клеточной иммунотерапии:
LAK терапия- метод иммунотерапии, основанный на использовании пол-ченных от больного лимфокин-активированных киллеров — лимфоцитов, большая часть из которых представлена натуральными киллерами, культивируемыми в присутствии интерлейкина-2.TIL терапия — метод иммунотерапии, основанный на использовании пол-ченных от больного лимфоцитов, которые инфильтрируют опухоль и содержат в своем составе разные субпопуляции клеток.
Терапия сенсибилизированными лимфоцитами — метод, основанный на использовании полученных от больного лимфоцитов, которые вне организма подвергаются ионизирующему облучению, воздействию ультрафиолетовых лучей или каких-либо других физических факторов, вызывающих активацию клеток.
Терапия дендритными клетками — использование полученных от больного и культивируемых вне организма дендритных клеток.
При цитокинотерапии в лечении онкологических заболеваний используют: IL-2, 4, 10, 12; TNF-a ; IFN-a и g.
Генная терапия — метод лечения, основанный на возможности введения в организм различных генов в составе вирусных, плазмидных или химических векторов. В качестве эффекторных генов чаще всего используют гены апоптоза (p53, Bах), интерлейкинов (IL-2, IFN-g), костимулирующих молекул или гены главного комплекса гистосовместимости (HLA, B7, MHC I и II).Химиоиммунотерапия и комбинация иммунотерапии с дифференцировочной терапией. Этот вид иммунотерапии в настоящее время является наиболее эффективным и широко используется в клинической практике.
Опухолями, чувствительными к иммунотерапии, признаны меланома и почечноклеточный рак, причем при метастатических формах этот вид лечения является предпочтительным. В значительно меньшей степени к иммунотерапии чувствительны опухоли мочевого пузыря, прямой кишки и некоторые новообразования головного мозга. При этих опухолях иммунотерапия рассматривается, в основном, как вспомогательное средство и применяется в комбинации с другими видами лечения, такими как лучевая терапия, локорегионарная и системная химиотерапия.
Клинический опыт применения rIL-2 в онкологии
Клинический опыт применения Ронколейкина ® в онкологии основан на мировой практике использования препаратов rIL-2 бактериального происхождения (Альдеслейкин /Пролейкин, USA/). Пролейкин является мутеином и в данном препарате IL-2 находится в окисленной форме. При сопоставлении доз rIL-2, приводимых в американских и европейских схемах клинического применения, по отношению к Ронколейкину® необходимо учитывать разницу в активности препаратов. Один миллиграмм Альдеслейкина в растворе имеет активность 18 000 000 МЕ, а 1,0 мг Ронколейкина® в растворе проявляет активность 12 000 000 МЕ. Следовательно, 1,0 мг Альдеслейкина эквивалентен 1,5 мг Ронколейкина®.Основная задача иммунотерапии любых опухолей — это стабилизация опухолевого процесса и достижение регрессии опухолевого узла. При проведении иммунотерапии препаратами rIL-2 у больных с иммуночувствительными опухолями стремятся к системной активации тех факторов и механизмов иммунореактивности, которые противодействуют опухолевому росту и ориентированы на формирование целевого ответа на опухоль.
При локализациях опухолей, которые позволяют обеспечить высокие локальные концентрации цитокина или активированных им клеток, возможна так же активация местной и региональной иммунореактивности. Прежде всего, речь идет об общем клеточном цитотоксическом потенциале. Другая цель использования цитокинотерапии rIL-2 — коррекция вторичного иммунодефицита, который сопутствует комбинированному лечению. Наконец, иммуномодулирующие эффекты цитокинотерапии повышают чувствительность опухолевых клеток к химиотерапевтическим препаратам, что может способствовать преодолению лекарственной резистентности опухолей.
Диссеминированные формы почечноклеточного рака являются той формой онкологической патологии, при которой системная иммунотерапия Ронколейкином® применяется в составе базисной противоопухолевой терапии. На сегодняшний день клинически апробированы различные схемы введения препаратов rIL-2, включая его комбинации с INF-a в высоких дозах и химиопрепаратами группы фторпиримидинов, монотерапию при метастатических формах, адьювантную и неадьювантную терапию [3, 4, 5, 7, 8, 11]. Наиболее эффективны схемы использования, при которых системная иммунотерапия сочетается с локорегионарной.
При использовании rIL-2 (Пролейкин, USA) в качестве средства монотерапии [4] в дозах 6,0 -7,2×105MЕ/кг массы тела путем болюсных инфузий каждые 8 часов на 1-5 и 11-15 дни лечения с повторением курсов через каждые 6-12 недель, полные и частичные ремиссии были зарегистрированы соответственно в 5% и 9% случаев. Положительные эффекты отмечены как со стороны первичной опухоли, так и пораженных висцеральных органов. Общая эффективность лечения при этом режиме составила 14%, а медиана продолжительности ремиссий — 30,3 месяца. Позднее оценивались сравнительная эффективность болюсных, длительных внутривенных инфузий препарата и подкожного способа введения. Оказалось, что общая эффективность монотерапии практически одинакова (около 13-18%). Однако подкожный способ введения является более предпочтительным из-за лучшей переносимости препарата больными.
Наиболее эффективной у больных с метастатическим раком почки следует считать комбинированную химиоиммунотерапию (rIL-2, IFN-a, 5-фторурацил) [7, 11] и иммунотерапию в комбинации с химио- и дифференцировочной терапией (rIL-2, IFN-a, 5-фторурацил, 13-цис-ретиноевая кислота) [1]. Общая выживаемость пациентов составляла в этих случаях 34%. Наибольшее количество ремиссий (31%) и достоверно более высокие показатели выживаемости были отмечены в последнем случае.
Максимально эффективны схемы лечения, при которых системная иммунотерапия сочетается с локорегионарной. При этом в процессе эмболизации почки в почечную артерию вводят IFN-a и 5-фторурацил, а в постэмболизационном периоде проводят системную иммунотерапию IFN-a и Ронколейкином® под контролем показателей иммунограммы [16]. В ряде случаев системная иммунотерапия сочеталась с длительными внутривенными инфузиями 5-фторурацила. При использовании этих схем лечения удалось достигнуть некроза опухолевой ткани более чем на 90%, а в ряде клинических случаев полной регрессии метастазов в регионарных лимфатических узлах и легких.
На основании вышеизложенного можно заключить, что препараты rIL-2 способствуют достижению ремиссии у больных почечноклеточным раком. Иммунотерапия увеличивает выживаемость больных почечноклеточным раком, а системная иммунохимиотерапия является методом выбора при лечении больных с метастатическим почечноклеточным раком.
Препараты rIL-2 в монорежиме или в комбинации с химиопрепаратами, а также в комбинации с LAK- и TIL-клетками интенсивно используют при лечении метастатической меланомы [6, 9, 10, 12]. Позитивные клинические эффекты комбинированной иммунотерапии отмечены в 13-42% случаев, что существенно не отличалось от эффективности рациональной монохимиотерапии. Однако, применение современных схем иммунохимиотерапии, в которых используют комбинацию химиопрепаратов: дакарбазина, циспластина и биологических препаратов — IL-2 и IFN-a, позволило добиться увеличения частоты объективных ответов при метастатической меланоме с эффективностью комбинированной терапии около 54%. Включение в комбинированную терапию rIL-2 позволяет существенно снизить также количество рецидивов.
В составе комбинированной иммунохимиотерапии rIL-2 вводят внутривенно
и подкожно. При подкожном введении максимально эффективными оказались
предельно переносимые дозы:
12 000 000 МЕ (Пролейкин, USA), 5 дней в неделю
в течение 4 недель с интервалом между курсами — 6 недель.
Препараты rIL-2 использовались при проведении неспецифической иммунотерапии распространенных форм колоректального рака [2, 15], что значительно улучшало отдаленный прогноз у оперированных больных, снижало количество рецидивов и увеличивало продолжительность жизни. При включении препара-тов rIL-2 в адьювантную химиотерапию больных III — IV стадиями колоректального рака, особенно в тех случаях, когда одновременно применяли IFN-a и 5-фторурацил, эффективность комбинированной терапии возрастала и частота положительных ответов составляла 29%. В этих схемах rIL-2 применяли для формирования специфического ответа, а IFN-a и 5-фторурацил как цитостатические агенты.
Считается, что иммунотерапия rIL-2 может быть очень перспективным подходом для лечения лимфом, при условии использования на ранних стадиях заболевания, когда иммунная система подавлена минимально [13].
При поверхностном (переходноклеточном) раке мочевого пузыря применяли монотерапию Ронколейкином®, который вводили непосредственно в мочевой пузырь (суммарная доза на курс 8,0 мг). Оказалось, что для достижения позитивного результата терапии необходимо проводить не менее 5 аналогичных повторных курсов с интервалом в один месяц [14].
Внутриполостное, местное введение Ронколекина® , как способ
монотерапии и в сочетании с
LAK-терапией, использовали также при лечении метастатических поражений
плевры. Курсовая доза препарата для внутриплеврального использования составляла
2,5-5,0 мг [14].
Ронколейкин® применяли с целью иммунокоррекции при комплексном лечении онкологических больных с неиммуночувствительными опухолями. У этих больных целесообразно назначение разовых доз от 0,5 до 2,5 мг путем медленных внутривенных инфузий. Длительность курсов, в зависимости от выраженности иммунодефицитного состояния пациентов, может составлять от 1-2 недель до 2 месяцев. Препарат вводили с интервалом 48 часов на 5-7 день после оперативного вмешательства или окончания курса противоопухолевой терапии.
В целом, клинический опыт применения Ронколейкина® у онкологических больных свидетельствует о высокой терапевтической эффективности препарата в составе базисного противоопухолевого лечения иммуночувствительных опухолей (почечноклеточный рак, меланома, поверхностный рак мочевого пузыря, некоторые первичные опухоли головного мозга). Препарат эффективен также при лечении осложнений, вызванных базисной противоопухолевой терапией. Комплексная оценка параметров иммунного статуса после проведения цитокинотерапии выявляет повышение функциональной активности регуляторных и эффекторных клеток (CD4, CD8, CD16 позитивных лимфоцитов), а также восстановление факторов неспецифической резистентности.
Тем не менее, для получения положительного результата от иммунотерапии необходимо учитывать ряд факторов, которые в значительной степени определяют успех лечения. Для получения максимального эффекта от иммунотерапии она должна проводиться в условиях максимального уменьшения объема материнской опухоли. При материнской опухоли объемом более 30 см3 иммунотерапия в лучшем случае позволяет лишь стабилизировать процесс. При наличии опухолевой массы меньшего объема возможно достижение регрессии опухоли, особенно при сочетании локорегионарной и системной иммунотерапии. Редуцировать количество опухолевых клеток можно разными способами. Наиболее распространенный способ — хирургический в сочетании с последующей высокодозной терапией препаратами rIL-2 и IFN-a . Данный способ применяется обычно при почечноклеточном или колоректальном раке и при местно распространенных формах опухолевого роста. Однако, успех в лечении может быть достигнут, если соблюдаются следующие условия: возможность удаления более 75% объема опухоли, отсутствие отдаленных метастазов, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, удовлетворительное общее состояние пациента, нормальная переносимость высоких доз IL-2 и доступность экстренной биопсии. Хирургический метод лечения применим и в случае метастатических форм почечноклеточного рака. В этом варианте, удаление первичной опухоли допускается в случае наличия в легких единичного метастаза диаметром не более 2,0 см. В послеоперационном периоде обязательна интенсивная иммунотерапия Ронколейкином®. Для уменьшения объема первичной опухоли также применяется эмболизация. На урологическом отделении ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург) разработан метод иммуноэмболизации почечной артерии, при котором наряду со спиралями и айвалоном непосредственно в почечную артерию вводят IFN-a в дозе 12 млн МЕ. В послеэмболизационном периоде проводится системная иммунотерапия с использованием IFN-a в суммарной до-зе 60 млн МЕ и Ронколейкин® в дозе от 20,0 до 40,0 мг в зависимости от показателей иммунограммы. Метод позволяет достичь до 90% некроза почечной паренхимы и в ряде случаев — регресса метастазов в регионарных лимфатических узлах [16]. При проведении лечения у пациентов с метастазированными опухо-лями обязательна ориентация на максимальное уменьшение объема первичной опухоли. Эта рекомендация логично вытекает из предыдущей и, прежде всего, имеет значение для почечноклеточного рака. Биологической особенностью данной опухоли является определенная зависимость поведения метастазов от первичного очага. Известны случаи, когда после хирургического удаления первичного очага, наблюдался регресс единичного метастаза в легких. Для успешного проведения системной иммунотерапии ее необходимо комбинировать с дополнительным воздействием на первичный очаг. Этого можно достигнуть, применяя эмболизацию (в случае неудаленной первичной опухоли) или используя локальную лучевую терапию.
Очень важен отбор пациентов, которые способны реально ответить на иммунотерапию. Ведущее значение при этом будут иметь адекватные прогностические факторы. Ранее часто использовались клинические прогностические факторы, такие как: длительная лихорадка, быстрая потеря веса, статус по Карновскому. Сегодня обычно ориентируются на факторы, непосредственно относящиеся к элементам систем иммунореактивности. Среди молекулярных факторов, которые возможно использовать для прогноза эффективности лечения онкологических больных, наиболее значимы: IL-6, VEGF, уровень экспрессия CD44 дифференцировочного антигена на клетках и белки острой фазы. В п-цессе проведения иммунотерапии целесообразно проводить мониторинг показателей специфического иммунитета, а также определять интерфероновый профиль. Белки острой фазы и IL-6, вероятно, в наибольшей степени информативны как прогностические факторы, и их концентрация лучше всего коррелирует с исходом лечения иммуночувствительных опухолей.
В процессе лечения онкологических больных целесообразно сочетать специфическую и неспецифическую иммунотерапию. В этом случае вакцинотерапия необходима, прежде всего, для обеспечения возможности появления в организме больного иммунокомпетентных клеток, действие которых будет направлено на опухоль. Однако из-за опухолевой иммуносупрессии очень трудно обеспечить адекватный ответ организма. В связи с этим целесообразно комбинировать вакцинотерапию с неспецифической иммунотерапией, направленной на уменьшение иммунодепрессии любого происхождения.
В процессе проведения иммунотерапии чрезвычайно важна также ориентация лечения на максимальное уменьшение иммуносупрессивных воздействий. Ряд опухолей, особенно в III-IV стадиях развития, требуют применения комбинированного лечения, включающего лучевую терапию, химиотерапию и гормональную терапию. Эти компоненты комплексного лечения и обширные оп-ративные вмешательства, выполняемые для удаления материнской опухоли и регионарных лимфоузлов, оказываются факторами, индуцирующими общую иммунодепрессию. Поэтому курсы лучевой терапии и высокодозную химиотерапию необходимо завершать за 2-3 недели до начала иммунотерапии. Только в этом случае иммунная система способна восстановить функциональные и морфологические резервы и адекватно ответить на иммунотерапию цитокинами. При необходимости длительного применения глюкокортикоидов иммунотерапия Ронколейкином® нецелесообразна. Так как при лечении онкологической патологии применяют высокие дозы цитокинов, то в процессе проведения иммунотерапии обязательна адекватная симптоматическая терапия. Прежде всего, необходимо купировать температурную реакцию, ориентируясь на ощущения больного. Однако, если температура тела превышает порог 38,5-390С, то ее необходимо снижать независимо от самочувствия больного. Это обязательно, в случае подъема температуры после введения цитокина длительностью более 4 ч. Длительная лихорадка приводит к гипокалиемии и гипокалигистии. Поэтому в период курса иммунотерапии необходимо восполнять потери калия. Большинство иммунотропных препаратов в дозах, используемых у онкологических больных, вызывает также нарушение функции печени, что требует применения гепатопротекторов как необходимого компонента комплексного лечения.
Заключение
Иммунотерапия — перспективное направление в комплексном лечении злокачественных новообразований. В настоящее время в онкологии апробированы современные препараты рекомбинантных цитокинов и разработаны схемы их клинического применения. Рекомбинантным препаратам IL-2 в иммунотерапии различных злокачественных новообразований принадлежит ведущая роль, в частности, сегодня данный цитокин является необходимым компонентом системной терапии пациентов с метастатическими опухолями.
Наиболее убедительным доказательством этого утверждения оказываются результаты иммунотерапии диссеминированных форм почечноклеточного рака и метастатической меланомы. Бесспорно перспективны также варианты иммунотерапии, в которых используется адаптивный перенос LAK- и TIL-клеток.
Активно разрабатываются новые направления клинической онкологии: вакцинотерапия и генная терапия. Еще одно перспективное направление лечения онкологической патологии — иммунотерапия опухолей, которые традиционно считаются малочувствительными к этому виду лечения.
Проводятся экспериментальные исследования в онкогематологии, из результатов которых следует, что препараты rIL-2 могут быть использованы как активаторы противоопухолевого ответа без каких-либо осложнений для системы гемопоэза. Особенно важными в этих разработках оказались данные о чувствительности малигнизированных гемопоэтических клеток, резистентных к химиотерапии, к rIL-2. Возможности иммунотерапии rIL-2 в настоящее время изучаются в отношении лимфом и колоректального рака.
Литература
.1. Atzpodien J., Kirchner H., Bergman L. et al. 13-c- retinoic acid, IFN-alfaand chemotherapy in advanced renal cell carcinoma: results of prospectively randomized trials of the German Coop-erative Renal Carcinoma Immunotherapy Group // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1999. Vol. 18. P. 1727.
2. Atzpodien J., Korfer A., Poliwoda H., Kirchner H. Materials of international cancer update focus on intron A. Cannes, 1990. P. 66-67.
3. Bergmann L., Mitron P.S. (eds.). Cytokines in cancer therapy. Contrib. Oncol. Basel, Karger, 1994. Vol. 46. P. 1-10.
4. Bukowski R. Natural history and metastatic RC // Cancer. 1997. Vol. 80. P. 1198-1220.
5. Fyfe G., Fisher R.I., Rosenberg S.A. et al. Results of treatment 255 patients with metastatic RCC who received high dose recombinant interleukin-2 therapy // J. Clin. Oncol. 1995. Vol.13. P. 688-696.
6. Khayat D., Borel C., Tourani J. et al. Highly active chemoimmunotherapy with cisplatin, in-terleukin-2, and interferon alfa-2a for metastatic melanoma // J. Clin. Oncol. 1993. Vol. 11. P. 2173-2180.
7. Kirchner H., Buer J., Atzpodien J. et al. Risk and long-term outcome in metastatic renal cell carcinoma patients receiving subcutaneous interleukin-2, interferon-alfa2A and iv 5-fluorouracil // Proc. ASCO. 1998. Vol. 17. P. 1195.
8. Kluwer Academic Publishers. Franks C.R., Palmer P.A. Future prospects for Interleukin-2 therapy. The Role of Interleukin-2 in the treatment of cancer patients. Wagstaff J. (ed.). 1995. P. 169-185.
9. Legha S. et al. A phase II study of biochemotherapy using interleukin-2 (IL-2) + interferon alfa-2a (IFN) in combination with cisplatin (C) vinblastine (V) and DTIC (D) in patients with metastatic melanoma // J. Clin. Oncol. 1998. Vol. 16. P. 1752-1759.
10. Legha S., Buzaid A., Ring S. et al. Improved results of treatment of metastatic melanoma with combined use of biotherapy and chemotherapy // Proc. ASCO. 1994. Vol. 13. P. 394.
11. Negrier S., Escuide B., Douillard J.Y. et al. Randomized study of interleukin-2 and interferon with or without 5-FU (FUCY study) in metastatic renal cell carcinoma // Proc. ASCO. 1997. Vol. 16. P. 1161.
12. Richards J., Mehta N., Ramming K. et al. Sequential chemoimmunotherapy in the treatment of metastatic melanoma // J. Clin. Oncol. 1992. Vol. 10. P. 1338-1343.
13. Slavin S., Nagler A. Immunotherapy in conjunction with autologous and allogenic blood or marrow transplantation in lymphoma // Ann. Oncol. 1998. Vol. 9. P. 31-39.
14. Молчанов О.Е., Попова И.А., Козлов В.К., Карелин М.И. Современные тенденции иммунотерапии злокачественных опухолей. // Изд-во СпбГУ. 2001. 88с.
15. Смирнов М.Н., Попович А.М., Симбирцев А.С. и др. Клиническое наблюдение эффективности применения Ронколейкина при ЛАК-терапии у пациента с колоректальным раком. // Тез. докл. V Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство», Москва, 1998. С. 198.
16. Способ лечения почечноклеточного рака. Приоритет. справка Й. П/с N 2001113631/14 от 22.05.2001.