Просмотр публикации — РОНКОЛЕЙКИН

СПб: Изд-во «Знаменитые универсанты», 2004. 64 с.

Иммунотерапия при ВИЧ-инфекции рекомбинантными интерлейкинами-2

Попович А.М.

В монографии проведен обзор современных подходов к иммунотерапии при ВИЧ-инфекции.
В начале книги освещены базисные представления об иммунопатогенезе ВИЧ-инфекции, дана характеристика эндогенного иммуномодулятора интерлейкина-2, рассмотрены общепринятые методы оценки состояния иммунной системы у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В следующем разделе монографии анализируются результаты более чем 10-летних широкомасштабных клинических исследований иммунотерапии при ВИЧ-инфекции препаратами рИЛ-2 за рубежом. В отдельной главе обобщен опыт первых пилотных исследований клинического применения отечественного препарата рИЛ-2 — Ронколейкина^®, выполненных в России. Особое внимание уделено обсуждению предложенной автором методики иммунотерапии Ронколейкином^®у пациентов с ВИЧ-инфекцией, даны практические рекомендации для врачей-клиницистов. В заключении приведены ответы на наиболеее часто задаваемые по теме монографии вопросы.
Книга рассчитана на специалистов, занимающихся лечением пациентов с ВИЧ-инфекцией, и исследователей, работающих в этой области.
Материалы настоящего издания будут также полезными для преподавания в медицинских ВУЗах.

Оглавление

Сокращения

Ig	— иммуноглобулин
NK-клетки	— натуральные киллеры
MHC	-Major Histocompatibility Complex, «главный комплекс гистосовместимости»
ВИЧ	— вирус иммунодефицита человека
T-киллеры	— см. ЦТЛ (цитотоксические Т-лимфоциты)
Tх	— Т-хелперы
ИЛ	— интерлейкин
IL	— interleukin,»интерлейкин»
ИФН-гамма	— интерферон-гамма (IFN-g)
ФНО	— фактор некроза опухолей (TNF-Tumor Necrosis Faktor)
ЦТЛ	— цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры)
РЭС	— ретикуло-эндотелиальная система
ВААРТ	— высокоактивная антивирусная терапия

Введение

История открытия «чумы» XX столетия — ВИЧ/СПИД-инфекции тесно связана с иммунологией. Эта новая нозологическая форма вошла в историю медицины как болезнь, которая была описана раньше выделения ее возбудителя. В 1981 году Центр контроля за болезнями в США сообщил о 5 случаях тяжелого течения пневмоцистной пневмонии с летальным исходом у молодых мужчин в возрасте до 30 лет. Подобные иммунологические нарушения на фоне тяжелого течения пневмоцистной пневмонии ранее наблюдались исключительно у новорожденных с первичным иммунодефицитом, что заставило задуматься о нетипичном течении данного заболевания у взрослых. Через несколько лет, в 1983 г. после этого наблюдения практически одновременно в США (R.C.Gallo) и Франции (L.Montagnier) была обоснована вирусная природа этого вторичного иммунодефицита и был идентифицирован возбудитель, получивший впоследствии название вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). К сожалению, за 20-летнюю историю этой инфекции она приняла масштабы пандемии, и за это время не найдено эффективных методов борьбы с ней. Современные протоколы антиретровирусной терапии позволяют на некоторое время сдерживать инфекцию, но не способны ликвидировать постепенно прогрессирующий иммунодефицит и дезинтеграцию иммунной системы, что приводит, в конечном итоге, к развитию различных инфекций и летальному исходу.

Результаты анализа международного опыта применения при ВИЧ-инфекции современных биотехнологических иммуномодуляторов на основе Интерлейкина-2 в комбинации с антиретровирусной терапией доказали их безусловную эффективность и преимущество даже перед самыми продвинутыми схемами изолированной антиретровирусной терапии.

Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции

В иммунопатогенезе ВИЧ-инфекции главную роль имеет прямое и непрямое цитопатогенное действие вируса ВИЧ на CD4+ лимфоциты (см. рис.1). Другими повреждающими факторами ВИЧ на иммунную систему являются: конкурентная блокада растворимым белком ВИЧ gp120 корецептора CD4, индукция суперантигенами ВИЧ поликлональной активации и апоптоза Т-лимфоцитов (комплекс gp120 c CD4 превращает их в мишень для ЦТЛ), ухудшение функции NK-клеток и В-лимфоцитов. В результате происходит постепенное прогрессивное снижение содержания CD4+ лимфоцитов с нарушением их функции и интенсивное размножение ВИЧ в организме (см. рис. 1). Возникающий на этом фоне вторичный иммунодефицит приводит к развитию оппортунистических инфекций, злокачественных заболеваний, которые также способствуют прогрессированию заболевания.

Иммунологические нарушения при ВИЧ-инфекции проявляются также в накоплении циркулирующих иммунных комплексов, антилимфоцитарных антител, в увеличении количества провоспалительных цитокинов. Эти факторы неадекватной реакции иммунной системы усугубляют нарушение ее способности к распознаванию антигенов и саморегуляции иммунного ответа.

Рис. 1. Содержание CD4+ лимфоцитов и изменение вирусной нагрузки
в зависимости от длительности ВИЧ-инфекции [Pantaleo G. et al., 1993]

Для понимания иммунопатогенеза ВИЧ-инфекции важно учитывать механизмы проникновения вируса внутрь клеток-мишеней, способы его размножения, пути повреждения структуры и функции каждого вида иммунокомпетентных клеток. В настоящем обзоре мы попытаемся выполнить эту задачу.

ВИЧ имеет повышенный тропизм к Т-лимфоцитам и другим клеткам, содержащим корецепторы, имеющими структурное подобие с CD4 (Т-хелперы, В-клетки, моноциты, макрофаги). Это обусловлено чрезвычайно высоким аффинитетом gp120 вириона к корецептору CD4, располагающемуся на поверхности СD4+ лимфоцитов. Корецептор СD4 служит основным механизмом ВИЧ для внутриклеточного проникновения. Кроме того, ВИЧ использует и другие мембранные молекулы. В том числе, хемокиновые рецепторы, предназначенные для распознавания низкомолекулярных факторов, выделяемых различными клетками иммунной системы при стимуляции антигенами и необходимых для регуляции клеточной миграции. Различные штаммы ВИЧ имеют тропность к разным классам хемокиновых рецепторов. Штаммы ВИЧ-1, пассируемые на Т-клеточных линиях используют для проникновения белок фузин — рецептор -хемокинов CXCR4. Штаммы, пассируемые на макрофагальных линиях, имеют сродство к рецептору -хемокинов CCR5 (CC-CKR5). Также известно, что вспомогательную роль в проникновении ВИЧ в макрофаги играет хемокиновый рецептор CCR2 и бета 2 — интегрин LFA-1, а в эозинофилы -хемокиновый рецептор CCR3. В настоящее время доказано, что в процессе заболевания ВИЧ может менять виды рецепторов для проникновения внутрь клеток-мишеней. Постепенно это приводит к блокаде всех хемокиновых рецепторов и распространенному инфицированию различных иммунокомпетентных клеток. С другой стороны, теоретически можно предположить, что искусственно изменяя экспрессию тех или иных рецепторов к хемокинам путем использования иммуномодуляторов и цитокинов, можно управлять течением ВИЧ-инфекции.

Для ряда вирусов, инфицирующих человека, установлена связь клеточной чувствительности с определенным набором хромосом человеческих клеток. Например, в хромосоме 19 локализованы гены чувствительности к вирусам полиомиелита, в хромосоме 3 — к вирусу герпеса, в хромосоме 21 — к вирусам Коксаки В. В какой хромосоме существуют гены чувствительности к ВИЧ, пока не установлено.

Генетические исследования показали связь развития ВИЧ-инфекции, особенно ее осложнений с определенным типом антигенов главного комплекса гистосовместимости. Установлено, что среди больных ВИЧ-инфекцией весьма значительно количество лиц, имеющих HLA-DR5 антигены. Подтверждено, что лица с таким фенотипом лимфоцитов составляют группу с повышенным риском заболевания саркомой Капоши, встречающейся в этой группе в 6 раз чаще, чем в популяции. С другой стороны, утрата (делеция) гена CCR5 в 32-й паре хромосом человека обусловливает отсутствие экспрессии бета-хемокина CCR5 и, вследствие этого, снижение восприимчивости к ВИЧ.

Взаимодействие ВИЧ с иммунокомпетентными клетками

Взаимодействие ВИЧ с CD4+ лимфоцитами

Прямое цитопатогенное действие ВИЧ на CD4+ лимфоциты проявляется в снижении противоинфекционного иммунитета, уменьшении количества циркулирующих в крови CD4+ клеток, нарушении соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов. Непрямое цитопатогенное действие ВИЧ приводит к угнетению пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов, снижению эндогенной продукции ИЛ-2 и других цитокинов, снижению экспрессии рецептора к ИЛ-2.

Существует целый ряд дополняющих друг друга иммунопатологических механизмов взаимодействия ВИЧ с клетками CD4+. Последние влияют на функцию СВ8+ лимфоцитов и макрофагов, индуцируют продукцию антител В-лимфоцитами.

1-й механизм. При состоявшейся репродукции и массированном выходе (несколько тысяч вирионов в генерации одной клетки) из лимфоцитов ВИЧ интенсивно лизирует CD4+ лимфоциты. Но даже если вирусы спонтанно отпочковываются от CD4+ лимфоцита (без ее лизиса), клетка не успевает восстанавливать целостность мембран, молекулы цитоплазмы свободно элиминируют из клетки и CD4+ лимфоцит гибнет. Поскольку CD4+ лимфоциты составляют порядка 60% циркулирующих Т-клеток, быстрая их гибель приводит к глубоким нарушениям иммунной системы инфицированного человека. ВИЧ-инфекция развивается на фоне острой недостаточности CD4+ лимфоцитов.

2-й механизм. На фоне общей стимуляции метаболизма лимфоцитов после их инфицирования вирусом, приводящей их к «гибели от истощения», происходит интеграция геномов вируса и клетки. Диссеминация инфекции захватывает значительное число CD4+ лимфоцитов, при этом хронические инфекции и ряд других воздействий ведут к дополнительной стимуляции CD4+ популяции. Усиленная пролиферация Т-клеток ведет к активации супрессорных механизмов, увеличению количества CD8+ лимфоцитов и резкой активации их функции.

3-й механизм. Частицы ВИЧ изменяют реактогенные зоны поверхности CD4+ лимфоцитов, что приводит к образованию нежизнеспособных синцитиев. Компоненты вирусной оболочки, синтезируемые в процессе репродукции вируса, резко нарушают цитоплазматическую мембрану клетки-хозяина. В результате элиминации протоплазмы клетки сливаются, образуются нежизнеспособные многоядерные структуры. Исследования подтвердили, что вирус резко изменяет мембраны Т-лимфоцитов и приводит к их слиянию в нежизнеспособные многоядерные клетки-монстры. Образование синцитиев возможно по типу гемагглютинирующего эффекта, когда здоровые лимфоциты при соприкосновении с инфицированными в свою оболочку включают поверхностные белки вируса и взаимодействие рецепторных зон приводит к образованию крупных нежизнеспособных конгломератов.

4-й механизм. ВИЧ не разрушает CD4+ лимфоциты, а изменяет и значительно замедляет их пролиферацию, тогда как другие виды Т-клеток продолжают размножаться нормально. Отмечено, что скорость гибели зараженных клеток пропорциональна количеству CD4 корецепторов на их поверхности. Со временем число CD4+ лимфоцитов становиться меньше, хотя некоторая их часть выживает и сохраняет вирус в латентном состоянии в виде провируса.

5-й механизм. ВИЧ маскирует CD4 корецептор. Было показано, что в выживших CD4+ лимфоцитах вирус может маскировать CD4 корецептор на поверхности клеток или предотвращать его появление там. В результате получается, что число потенциально активных CD4+ лимфоцитов еще меньше, чем на самом деле. С исчезновением CD4+ лимфоцитов падает уровень ИЛ-2 и в результате замедляется рост клонов зрелых Т-клеток, индуцируемых этим лимфокином. Из-за ослабления синтеза ИЛ-2 и ИФН падает активность NК-клеток и макрофагов, которые в норме стимулируются этими цитокинами.

На поверхности инфицированных ВИЧ клеток происходит снижение количества молекул MHC I класса. А поскольку цитотоксические CD8+ лимфоциты могут связывать антиген только в кооперации с молекулами MHC I класса, то этот эффект препятствует узнаванию и разрушению инфицированных вирусом клеток. Таким путем ВИЧ избегает любых воздействий со стороны иммунной системы, то есть создается ситуация «иммунного паралича».

ВИЧ превращает CD4+ лимфоциты в главного виновника иммуносупрессии. R.C.Gallo отметил, что ВИЧ вызывает не только уменьшение числа CD4+ клеток и выделение растворимого фактора супрессии оставшимися лимфоцитами, но и делает эти уцелевшие клетки не способными осуществлять первую решающую стадию иммунного ответа — узнавание антигена. Это можно объяснить тем, что вирус вызывает повреждение корецепторов CD4 на поверхности CD4+ лимфоцитов. Этот корецептор подобен замку: для того, чтобы начался Т-клеточный ответ в него должен быть вставлен «ключ», которым служит сочетание антигена и белка главного комплекса гистосовместимости. Возможно, также, что вирус кодирует белок, попадающий на поверхность инфицированной клетки и препятствующий нормальной рецепции.

6-й механизм. В инфицированных CD4+ лимфоцитах ВИЧ вызывает секрецию растворимого фактора супрессии. Этот медиатор блокирует иммунные реакции, зависящие от Т-клеток как in vitro, так и in vivo. При этом угнетается образование специфических антител и пролиферация Т-клеток.

Предполагают, что геном вируса не кодирует последовательность растворимого фактора супрессии, а только лишь индуцирует в CD4+ лимфоците его синтез. Такой же механизм, возможно, лежит в основе иммуносупрессии при других вирусных инфекциях.

7-й механизм. ВИЧ вызывает такие изменения мембранных рецепторов CD4+ лимфоцитов, что ЦТЛ распознают и уничтожают их как чужеродные клетки. В результате идет непрерывное снижение количества CD4+ лимфоцитов в крови, лимфоузлах, селезенке и других тканях. В то же время количество супрессорных CD8+ лимфоцитов не уменьшается и даже несколько возрастает, что приводит к значительному снижению показателя соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов.

8-й механизм. Проникший в лимфоциты ВИЧ изменяет геном CD4+ лимфоцитов, из-за этого они лишаются способности к трансформации и нормальному ответу на ИЛ-2.

Взаимодействие ВИЧ с CD8+ лимфоцитами

В настоящее время уже установлено, что иммунная система организма способна контролировать размножение ВИЧ в зараженных клетках, в том числе СD8+ лимфоциты способны подавлять размножение ВИЧ. Учитывая, что только ЦТЛ и СD8+ лимфоциты способны подавлять размножение ВИЧ, а их рецепторы устроены таким образом, что антиген связывается лишь одновременно с молекулами MHC I класса, в отличие от СD4+ лимфоцитов, связывающихся с молекулами MHC II класса, можно сделать заключение о возможном повреждении ВИЧ молекул MHC II класса.

Взаимодействие ВИЧ с В-лимфоцитами

Кроме повреждения Т-клеток при ВИЧ-инфекции, нарушается иммунорегуляторная роль и других субпопуляций лимфоцитов. Несмотря на нормальное количество циркулирующих В-лимфоцитов, реакция их на Т-зависимые антигены резко снижена, также понижены и ответы на Т-зависимые и независимые поликлональные активаторы. В то же время увеличено число В-лимфоцитов, спонтанно секретирующих иммуноглобулины.

Сотрудники Института Аллергии и Инфекционных Заболеваний в Бетесде (Bethesda) установили, что ВИЧ напрямую, без посредничества Т-клеток, активирует В-лимфоциты. В результате этого значительно сокращаются сроки созревания и дифференцировки В-лимфоцитов, а также нарушается процесс продукции антител.

У больных ВИЧ повышен уровень IgA и IgG. Уровень IgM не изменен, в то же время повышен уровень острофазных белков, например, С-реактивного белка. Поскольку у В-лимфоцитов отсутствуют корецепторы CD4, а ВИЧ все же сорбируется на их поверхности, вероятно, что ретровирус ВИЧ способен взаимодействовать и с другими рецепторами или рецепторными полями иммунокомпетентных клеток.

Взаимодействие ВИЧ с макрофагами и моноцитами

В последнее время установлено, что ВИЧ, в первую очередь, распространяется и «депонируется» в организме инфицированными макрофагами и моноцитами. Местом хранения и средством транспорта ВИЧ могут быть также тромбоциты, В-лимфоциты, эпителиальные клетки, глиальные клетки нервной системы.

В ряде работ убедительно показано, что эпидермальные макрофаги (клетки Лангерганса) презентируют антиген таким образом, что активируются преимущественно CD4+ лимфоциты. Если эти клетки вывести из иммунного ответа (например, разрушив большой дозой УФ-облучения, радиацией), или антиген каким-либо путем минует их — в организме может возникнуть специфический иммунный «паралич». Подобное развитие событий возможно и при ВИЧ-инфекции. Другие презентирующие клетки, например, дендритные клетки Грэнстейна непосредственно стимулируют активность специфических Т-супрессоров, что дополняет высказанное предположение.

Известно, что лишь наличие трех клеточных типов (Т и В-клеток и макрофагов) в кооперации индуцирует полноценный иммунный ответ. Какая-либо одна или две из указанных популяций клеток не способны дать стимул к антителообразованию. При ВИЧ-инфекции скорее всего неполноценны два звена : Т-хелперное и макрофагальное.

Среди клеток РЭС макрофаги поражаются ВИЧ в первую очередь. Будучи инфицированы вирусом, эти клетки погибают не так быстро, как лимфоциты. Это объясняется малым количеством корецепторов CD4 на их мембране, что значительно снижает вероятность их инфицирования, и большей продолжительностью жизни этих клеток по сравнению с лимфоцитами.

Исходя из предположения, что ВИЧ тропен к одной из популяций макрофагов, а именно, к клеткам Лангерганса, проследим за сдвигами в иммунной системе инфицированного ВИЧ. Наличие в крови таких людей достаточно высокого уровня антител к вирусу иммунодефицита человека свидетельствует о том, что Ir-гены макрофага реализуют в полной мере свою функцию, в то время как низкие концентрации специфических антител объясняются поражением макрофагов. Поражение макрофагов отдельных органов (костного мозга, селезенки, лимфоузлов, легких), а также гистиоцитов соединительной ткани, микроглии, остеокластов, перитонеальных и плевральных макрофагов, звездчатых ретикулоцитов печени обуславливает направленность преимущественного поражения того или иного органа или ткани, что проявляется в клиническом течении СПИДа и фазах его развития. В то же время, взаимодействие ВИЧ с клетками Лангерганса и Грэнстейна предшествует локальным поражениям других популяций макрофагов и является фоном для более агрессивного проявления ЦТЛ, предопределяющих гибель клеток-мишеней.

Взаимодействие ВИЧ с клетками Лангерганса и Грэнстейна интересно и с другой стороны. Когда Ia-белок, в силу структурных особенностей антигена, не может образовать с ним комплекс, последний оказывается на поверхности макрофага в свободной форме. Такой антиген кооперируется с Т-супрессорным лимфоцитом. В результате наблюдается подавление или полное отсутствие иммунного ответа. Известно, что супрессорные клетки могут связывать антиген с помощью молекул, сходных с иммуноглобулинами.

Подобно другим макрофагам, клетки Лангерганса несут рецепторы для Fc и C3. Благодаря их наличию клетки Лангерганса могут проявлять себя в качестве клеток-киллеров. Если это так, то вполне объяснимы весьма частые опухолевые процессы при СПИДе, так как клетки новообразований, в первую очередь, обследуются «киллерами».

ВИЧ, попав в организм, начинает презентироваться макрофагами различным популяциям лимфоцитов: Т-лимфоцитам с супрессорной и киллерной активностью, В-клеткам. Изменение числа и функций клеток Лангерганса приводит к нарушениям в иммунологической цепочке «макрофаг (клетка Лангерганса) — Т-хелпер — В-клетка». Во многих работах прямо или косвенно утверждается, что Т-хелпер, в основном, получает антиген от клетки Лангерганса. А клетка Грэнстейна, представляет антиген, в основном, Т-супрессорам. Поэтому незрелые Т-хелперы не могут активизироваться, созреть, размножиться и (так как их число сократится по сравнению с количеством активированных, созревших и размножившихся при этом Т-киллеров и Т-супрессоров, получивших от «своих» макрофагов антиген) активизировать В-лимфоцит. А если учесть уменьшение популяции Т-хелперов, инфицированных ВИЧ в числе первых при парентеральном заражении или получивших ВИЧ от зараженных клеток Лангерганса (при прочих, включая парентеральный способах заражения), то становиться очевидным, что число Т-хелперов вскоре станет заметно меньшим, так как зараженные ВИЧ клетки уничтожаются ЦТЛ. Отсюда и все нарушения в поведении В-лимфоцита. Поскольку он может и должен отреагировать на вирус СПИДа в крови, то наряду с небольшим количеством антител против ВИЧ появляется увеличенное число спонтанно секретируемых В-лимфоцитами иммуноглобулинов. Так как нарушена кооперация с Т-хелперами, несмотря на нормальное количество циркулирующих В-лимфоцитов, реакция их на Т-зависимые и Т-независимые поликлональные активаторы резко снижена. При этом само по себе проникновение «непрезентированного» макрофагом антигена в лимфоузлы не индуцирует иммунитет, при этом не образуются клетки памяти.

Представленная картина нарушений при ВИЧ-инфекции, вызванная тропностью вируса к клеткам Лангерганса, очень близка к механизмам иммунных нарушений «болезни Т-хелперов». Не исключая последнего, то есть того, что при СПИДе гибнут прежде всего Т-хелперы, возможно, что все же большая роль принадлежит клеткам Лангерганса как первичным мишеням и резервуарам накопления ВИЧ и последующего заражения Т-хелперов (с одной клеткой Лангерганса могут одновременно контактировать от 1 до 7 Т-хелперов). Повидимому, под воздействием ВИЧ в организме или появляются вещества, угнетающие данные клетки (по типу кортикостероидов), или же, при дальнейшей активации очередной инфекцией, клетки Лангерганса подвергаются ускоренной гибели, так как, отреагировав на любой новый антиген, клетка Лангерганса обязательно «презентирует» на своей поверхности большую дозу CD4 корецепторов, необходимых ей для связи с Т-хелперами.

Моноциты под действием ВИЧ гибнут медленнее, чем CD4+ лимфоциты. В зараженных клетках вирус способен размножаться (резервуар вируса в организме), что приводит либо к их гибели, либо к уменьшению количества выделяемых ими факторов роста CD4+ лимфоцитов. Моноциты больных СПИДом оказались способными продуцировать растворимый супрессивный фактор, подавляющий ответ Т- и В-лимфоцитов на митогены. Этот фактор зависит от Т-клеток и, видимо, связан с увеличением супрессирующего влияния со стороны последних. При СПИДе антимикробные функции моноцитов сохраняются, но они теряют способность к хемотаксису, падает их цитотоксическая активность и способность к продукции ИЛ-1.

Эндогенные цитокины при ВИЧ-инфекции

В настоящее время известно, что в иммунопатогенезе ВИЧ-инфекции различные цитокины играют неоднозначную роль: как позитивную в плане ее сдерживания, так и негативную в результате усиления репликации вируса и нарушения регуляции иммунитета.

В частности, в исследованиях in vitro установлено, что наибольшей способностью усиливать репликацию ВИЧ обладают провоспалительные цитокины: ФНО-a , ИЛ-1b и ИЛ-6. ВИЧ способен напрямую усиливать продукцию ФНО-a иммунокомпетентными клетками, а ФНО-a , в свою очередь, является мощнейшим стимулятором репликации ВИЧ. Исследования, посвященные изучению влияния нейтрализующих антител к ФНО-a , показали снижение репликации ВИЧ в результате применения этих антител. Также доказано, что CD30+ (разновидность рецепторов ФНО) стимулирует репликацию ВИЧ в инфицированных Т-клетках. ИЛ-1b напрямую стимулирует репликацию ВИЧ в клетках моноцитарного ряда, которая усиливается при наличии ИЛ-6.

Колонийстимулирующие факторы GM-CGF и M-CSF являются также потенциальными стимуляторами репликации ВИЧ, хотя часто используются для лечения лейкопении у ВИЧ-инфицированных пациентов. Рекомендуется использование колонийстимулирующих факторов в комбинации с антиретровирусными препаратами для снижения активности репликации вируса в пораженных клетках.

Противовоспалительные цитокины: ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, TGF-b , рецепторный антагонист ИЛ-1 способны снижать репликацию ВИЧ за счет ингибирования продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1b , ИЛ-6 и ФНО-a . ИЛ-4, в отличие от большинства цитокинов, способен оказывать разнонаправленное действие на репликацию ВИЧ, в зависимости от преобладания того или иного воздействия других цитокинов. ИЛ-10 блокирует репликацию ВИЧ, индуцированную ФНО-a и ИЛ-6. Механизмы блокирования репликации ВИЧ ИЛ-13 до сих пор остаются неизученными.

Факторы MIP-1a, MIP-1b и RANTES препятствуют присоединение M-tropic разновидности ВИЧ к мембране клетки за счет блокады интеграции gp160 c CCR5. С другой стороны, эти же факторы могут усиливать репликацию T-tropic разновидности ВИЧ за счет использования хемокинового рецептора CXCR4.

Что касается эндогенного ИЛ-2, то его роль, так же как и ИЛ-4 в плане контроля репликации ВИЧ неоднозначна. С одной стороны, ИЛ-2 способен стимулировать репликацию ВИЧ в активированных и пролиферирующих Т-лимфоцитах. Но следует отметить, что ИЛ-2 не вызывает репликации ВИЧ при отсутствии Т-клеточной пролиферации. С другой стороны, ИЛ-2 уменьшает экспрессию рецепторов на антигенпрезентирующих клетках, тем самым снижая скорость их заражения ВИЧ. Кроме этого, ИЛ-2 снижает апоптоз Т-лимфоцитов и увеличивает их выживаемость. Также важными факторами подавления репликации ВИЧ являются уничтожение вируса и инфицированных иммунных клеток активированными цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK-клетками в результате стимуляции ИЛ-2. Благодаря этому сдерживающему механизму (в том числе) в первые годы заболевания не происходит активной репликации ВИЧ.

Несмотря на приведенные разноречивые данные о влиянии цитокинов на течение ВИЧ-инфекции, препараты рекомбинантных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-12, колонийстимулирующие факторы) давно хорошо зарекомендовали себя в современных схемах лечения этого заболевания, так как при грамотном и своевременном их использовании они приносят большую пользу пациенту.

Система интерферонов при ВИЧ-инфекции

Система ИФН является интегральной частью иммунной системы и обеспечивает координацию пролиферации, дифференцировки и активации эффекторных клеток иммунитета. В процессе иммунного ответа ИФН выполняет роль короткодистантных медиаторов межклеточных взаимодействий. ИФН определяет эффективность иммунного распознавания антигенов, влияя на экспрессию антигенов MHC I и II классов, а также карциноэмбриональных и опухолевых антигенов. ИФН играют определяющую роль в процессах элиминации антигенно-измененных «своих» и чужеродных клеток, являясь основными активаторами цитолитических и фагоцитирующих эффекторов иммунитета: ИФН-g является незаменимым фактором дифференцировки В-лимфоцитов.

ВИЧ-инфекция характеризуется прогрессирующей дисфункцией иммунной системы, которая сопряжена с глубокими нарушениями в системе ИФН. Для удобства изложения ВИЧ-инфекция разделена на 3 традиционные стадии: 1) ВИЧ-сероконверсию, когда в сыворотке периодически выявляются антитела к ВИЧ, но другие клинические признаки отсутствуют, 2) стадию генерализованной неспецифической лимфаденопатии и 3) клинически выраженный СПИД. Дефекты в системе ИФН прослеживаются на каждой из стадий, но их характер и глубина совершенно различны.

ВИЧ обладает интерфероногенными свойствами, обусловленными наличием в лидерной последовательности РНК 3′-LTR до промотора SP-6 двойной спирали, состоящей из 40 пар нуклеотидов. Эта особенность генома ВИЧ указывает также на потенциальную чувствительность вируса к индуцируемым ИФН классическим противовирусным механизмам — дсРНК-зависимым 2′, 5′-олиго(А)синтетазе и протеинкиназе фактора инициации синтеза белка eiF2. Однако под действием ИФН не происходит полного подавления репродукции ВИЧ. В этом отношении ретровирусы принципиально отличаются от литических вирусов. При действии ИФН активность обратной транскриптазы и синтез вирусных белков снижаются только на 70%.

Полного подавления репродукции ВИЧ удалось добиться на экспериментальной модели при постоянной продукции ИФН эндогенно. В клетки почек зеленых мартышек ввели плазмиду, содержащую ВИЧ-промотор (3′-LTR), с интегрированным геном человеческого b2-ИФН, экспрессия которого регулируется трансактивирующим фактором — продуктом гена tat. Экспрессия плазмидного гена a2-ИФН в трансфектных клетках приводила к активации внутриклеточной 2′, 5′-олиго(А)синтетазы. Возможность полной элиминации ВИЧ из культуры при постоянной экспрессии ИФН эндогенно представляет значительный интерес. Хотя механизм этого явления пока не установлен, все же не вызывает сомнения необходимость изучения индукторов ИФН по крайней мере на 1 стадии ВИЧ-инфекции.

В клинических наблюдениях были в основном подтверждены экспериментальные данные о неполном подавлении ВИЧ при лечении экзогенным ИФН. При ежедневном подкожном введении 35.000.000 МЕ рекомбинантного ИФН-a в течение 8-12 недель больным СПИДом, у них отмечено значительное, а некоторых даже полное подавление вирусных антигенов в крови. Однако какого-либо влияния ИФН-терапии на динамику циркулирующих антител к кору ВИЧ обнаружено не было, что подтверждает персистенцию инфекции.

У здоровых лиц ИФН в сыворотке, как правило, не обнаруживается или циркулирует в предельно низких титрах. При различных вирусных инфекциях, а также онкологических и аутоиммунных заболеваниях ИФН в сыворотках появляется постоянно, причем титр его нарастает параллельно тяжести заболевания. К настоящему времени накоплен обширный материал, позволяющий заключить, что появление ИФН в сыворотке может служить биологическим маркером вирусной инфекции, а во многих случаях и онкологического заболевания. Причем циркулирующий ИФН, как правило, относится к виду альфа, но по крайней мере, часть циркулирующего ИФН отличается необычным свойством -кислотолабильностью.

Присутствие кислотолабильного ИФН-а в крови у больных СПИДом было установлено уже на ранних этапах исследования инфекции: он обнаруживался у 60-80% больных с генерализованной лимфоаденопатией и клинически выраженным СПИДом. Титр циркулирующего кислотолабильного ИФН-а нарастал по мере увеличения клинической тяжести инфекции: на стадии генерализованной лимфаденопатии титр в среднем был равен 7,7 МЕ/мл, а при проявлении клинических симптомов СПИДа — 28,7 МЕ/мл. В других наблюдения было показано, что увеличение титра циркулирующего ИФН коррелировало с гематологическими симптомами иммунодефицита. Обратная корреляция прослеживалась с общим числом лимфоцитов и с субпопуляцией Т-хелперов, а прямая — с концентрацией IgA в сыворотке.

По данным многих исследований появление циркулирующего в крови кислотолабильного ИФН-a обнаруживается в среднем за 6,5 месяцев до клинических симптомов СПИДа и может служить наиболее ранним прогностическим показателем.

Однако кислотолабильный ИФН-a обнаруживался только у 65-70% больных. Остальные серопозитивные больные не имели этого диагностического признака. Этот факт до настоящего времени не получил объяснения и заслуживает специального исследования.

Таким образом, наличие циркулирующего кислотолабильного ИФН-a в постоянных титрах >16МЕ/мл в группе риска является прогностическим признаком и указывает на высокую вероятность (60-80%) развития клинических симптомов СПИДа в течение нескольких месяцев.

Другой особенностью ВИЧ-инфекции, которая тоже имеет диагностическое значение, является присутствие в циркуляции ингибитора (или инактиватора ИФН).

Известно, что в физиологической норме в сыворотке периферической крови могут обнаруживаться ингибиторы ИФН типа 1 (a и b). При вирусной инфекции частота их выявления существенно возрастает.

При изучении сыворотки больных СПИДом, осложненным саркомой Капоши, ингибитор выявлен у 80%, причем у двух третей из них его титр был достаточен для инактивации более 50 МЕ/мл ИФН-a . Вместе с тем, в другой группе больных с саркомой Капоши, не имевших диагностических признаков СПИДа, ни у одного больного ингибитора в сыворотке не было. Не выявлялся ингибитор и у неосложненных больных с лимфоаденопатией. Таким образом, циркулирующий ингибитор ИФН типа 1 является диагностическим признаком, проявляющимся на III стадии ВИЧ-инфекции, одновременно с клиническими признаками СПИДа.

Химическая природа ингибитора ИФН типа 1 изучена еще недостаточно. По некоторым данным его структура напоминает структуру ИФН-g .

Взаимодействие ИФН с клеткой осуществляется через специфические рецепторы с исключительно высоким аффинитетом. Иммунобиологические эффекты ИФН реализуются только через рецепторы. ИФН типа 1 имеют общий рецептор с мол. массой 110 кД, распознающая часть является ганглиозидом. Рецептор ИФН-g состоит из 2-х белковых компонентов с мол. массой 50 и 90 кД.

Экспрессия рецепторов на клетке подвержена функциональным изменениям и подавляется под действием ИФН. Постоянное присутствие кислотолабильного ИФН-а в циркуляции при ВИЧ-инфекции приводит к подавлению экспрессии клеточных рецепторов к ИФН типа 1, в то же время экспрессия рецепторов к ИФН типа 2 на всех клинических стадиях не изменяется.

Биологические эффекты ИФН обусловлены специфическими изменениями в метаболизме клетки. Известно, что под действием ИФН в цитоплазме появляется более 20 новых белков. Наиболее изученным ИФН-зависимым ферментом является 2′,5′-олиго(А)синтетаза, которая активируется всеми 3 видами ИФ (a, b и g) в присутствии двуспиральной РНК по крайней мере из 20 нуклеотидов. Под действием этого фермента на основе АТФ синтезируется ряд коротких полиаденилатов, соединенных необычной 2′-5′-фосфодиэфирной связью. 2′,5′-олигоаденилаты являются сильными активаторами клеточных эндонуклеаз, в частности, РНКазы L. Активация эндонуклеаз предотвращает считывание вирусной информации.

При ВИЧ-инфекции отмечены деформации в системе 2′,5′-олиго(А)синтетазы. У больных на стадии генерализованной лимфаденопатии активность этого фермента значительно возрастает, а при осложнении СПИДа оппортунистическими инфекциями или саркомой Капоши достигает максимальных значений.

При этом повышенный фон активности 2′,5′-олиго(А)синтетазы у больных СПИДом сопровождается снижением чувствительности фермента к активирующему действию ИФН.

У больных СПИДом описан дефект и в другом звене 2′,5′-олиго(А)синтетазы — на уровне РНКазы L. Уже на стадии генерализованной лимфаденопатии активность этого фермента была в среднем на 55% ниже, чем у здоровых доноров.

Цитолиз инфицированных клеток NK-клетками является одним из основных механизмов противовирусного иммунитета. Детерминантами для иммунного распознавания мишеней для NK-клеток служат молекулы MHC I класса, поэтому их активность не зависит от сенсибилизации, присутствия антител или комплемента. ВИЧ-инфицированные лимфоциты оказываются высокочувствительными к цитотоксическому действию NK-клеток. Моноциты и макрофаги, инфицированные ВИЧ, также интенсивно подвергаются цитолизу NK-клетками. Однако у ВИЧ-инфицированных пациентов с давностью заболевания больше 1 года цитотоксическая активность NK-клеток постепенно снижается, а при появлении клинических признаков СПИДа — отмечается глубокая депрессия активности NK-клеток.

Известно, что цитолитическая функция находиться под аутокринным-паракринным контролем интерферонов. При взаимодействии с антигенно измененной клеткой-мишенью NK-клетки продуцируют ИФН-a или ИФН-g , обеспечивая дифференцировку эффекторных клеток из предшественников и их активацию.

В то же время, NK-клетки, выделенные от ВИЧ-серопозитивных доноров или больных СПИДом, при взаимодействии с клетками-мишенями продуцировали лишь незначительное количество ИФН. Это указывает на глубокую депрессию активности NK-клеток у больных с клинически выраженным СПИДом.

Итак, из всего вышесказанного становится ясно, что система ИФН вовлечена в патогенез ВИЧ-инфекции. Выраженность нарушений системы ИФН возрастает пропорционально утяжелению клинических проявлений инфекции. На стадии сероконверсии основным дефектом, имеющим прогностическое значение, является появление в сыворотке периферической крови больного кислотолабильного ИФН-а. Циркулирующий ИФН неизбежно приводит к подавлению экспрессии клеточных рецепторов к ИФН типа 1 и постоянному повышенному уровню активности 2′,5′-олиго(А)синтетазы. На стадии генерализованной лимфаденопатии указанные дефекты продолжают углубляться и начинает проявляться рефрактерность клеток крови к продукции ИФН-а в ответ на вирусную или антигенную индукцию. Одновременно (а может быть и вследствие этого) снижается цитолитическая активность ЕК в отношении ВИЧ-инфицированных клеток. Снижается активность РНКазы L.

На стадии клинически выраженного СПИДа депрессия системы ИФН еще больше нарастает, в сыворотке появляется ингибитор/инактиватор ИФН-а.

При анализе состояния системы ИФН при ВИЧ-инфекции необходимо учитывать, что все описанные выше явления иммунодепрессии проявляются только в отношении ИФН типа 1, главным образом, ИФН-а. Система ИФН-g на всех стадиях ВИЧ-инфекции каким-либо существенным деформациям не подвергается.

Методы исследования состояния иммунитета при ВИЧ-инфекции

Показатели состояния иммунитета у пациентов с ВИЧ-инфекцией хотя и не являются главными в постановке диагноза заболевания, но чрезвычайно важны в определении прогноза и исхода, а также удобны и необходимы при оценке эффективности проводимого лечения. В некоторых случаях решение вопроса о назначении той или иной терапии базируется на результатах иммунологических исследований.

Для оценки степени тяжести иммунодефицита в первую очередь исследуют клеточное звено иммунитета — выполняют иммунофенотипирование лимфоцитов в периферической крови с подсчетом процентного и абсолютного количества следующих субпопуляций лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/CD56+, CD20+, CD25+, HLA II, CD95+, рассчитывают иммунорегуляторный индекс ИРИ=CD4+/CD8+ и количество «двойных маркеров». Абсолютное содержание CD4+ лимфоцитов является одним из главных лабораторных критериев для оценки тяжести вторичного иммунодефицита при ВИЧ-инфекции. Согласно международным стандартам активность наблюдения за состоянием пациента и объем обследования ВИЧ-инфицированных пациентов определяется в том числе содержанием CD4+ лимфоцитов. Стойкое снижение CD4+ лимфоцитов ниже 500 в мкл, но не ниже 200 в мкл свидетельствует о переходе заболевания в стадию IIIА, увеличивает количество инфекций на коже и слизистых, заставляет лечащего врача задуматься о назначении антиретровирусной терапии. Риск оппортунистических инфекций значительно возрастает при CD4+ лимфоцитов менее 200 в мкл, такое количество CD4+ лимфоцитов характерно для стадии IIIВ. Для терминальной стадии заболевания характерно снижение CD4+ лимфоцитов до 10-50 в мкл. При оценке количества CD4+ лимфоцитов необходимо обращать внимание на количество «двойных маркеров»: в норме сумма % содержания CD3+CD20+NK равна 95-105%, снижение этой суммы ниже 95% свидетельствует о «шеддинге» (сбрасывании) рецепторов с поверхности иммунных клеток или недоступности их для подсчета из-за «экранирования» какими-то молекулами или связывания аутоантителами, что приводит к занижению результатов исследования. Повышение этой суммы до более чем 105% свидетельствует о наличии «двойных позитивов», т.е. о завышении количества клеток при подсчете. В процессе прогрессирования заболевания у ВИЧ-инфицированных происходит снижение ИРИ в основном за счет уменьшения количества CD4+ лимфоцитов и характеризует выраженность дисрегуляции иммунного ответа между CD4+ и CD8+ популяциями лимфоцитов.

Для определения точного прогноза заболевания в настоящее время используют комбинации следующих иммунологических маркеров в крови: уровень растворимого рецептора ИЛ-2 и рецептора ФНО, неоптерина, b2-микроглобулина. Увеличение содержания растворимого рецептора к ИЛ-2 происходит в результате активации лимфоцитов и «слущивания» с их поверхности этого рецептора. Это приводит к усугублению иммунодефицита.

b2-микроглобулин является маркером активации или деструкции Т-лимфоцитов, границы нормы его содержания в сыворотке здоровых людей 0.8-2.4 мг/л, в моче 0.02-0.3 мг/л. Повышение содержания b2-микроглобулина в сыворотки крови связано с лимфопролиферативными, аутоиммунными и вирусными заболеваниями. В настоящее время выявлена четкая корреляция между изменением уровня b2-микроглобулина и риском прогрессирования ВИЧ-инфекции. В исследовании Lifson A. было выявлено, что только у у 1% пациентов с ВИЧ-инфекцией, имеющих содержание CD4+ лимфоцитов менее 300 в мкл и уровенем b2-микроглобулина менее 4 мг/л, ВИЧ-инфекция перешла в стадию СПИДа в течение ближайшего года [Lifson A. et al., 1992]. Напротив, у ВИЧ-инфицированных пациентов с таким же количеством CD4+ лимфоцитов, но с уровнем b2-микроглобулина более 4 мг/л, в течение 1 года СПИД развился уже у 18%.

Определение концентрации неоптерина считается более информативным показателем по сравнению с изолированным определением содержания цитокинов в сыворотке крови, т.к. этот фактор отражает результат совместного действия различных цитокинов на популяцию макрофагов и моноцитов, стимулированных ИФН , высвобождаемого из Т-лимфоцитов. Повышение содержания неоптерина в сыворотке крови наблюдается при вирусных, аутоиммунных заболеваниях и опухолях. Неоптерин, также как и b2-микроглобулин, может использоватся в качестве маркера прогрессирования ВИЧ-инфекции [Fahey J. et al., 1990]. Установлено, что для оценки риска прогрессирования ВИЧ-инфекции более информативно использовать комбинацию определения содержания CD4+ лимфоцитов с оценкой уровня b2-микроглобулина или неоптерина, чем любой из этих трех показателей по отдельности.

Существует также много других специфических иммунологических маркеров, позволяющих определять прогноз заболевания, степень выраженности иммунодефицита, но они, к сожалению, пока не имеют широкого практического значения.

Характеристика иммунного медиатора ИЛ-2

Из истории иммунологии всем известно, что у человека иммунный медиатор ИЛ-2 впервые был описан в 1976 г. как фактор роста Т-клеток. Выделен в чистом виде и охарактеризован в 1980 г. В 1983 году впервые в мире был клонирован ген ИЛ-2.

ИЛ-2 относится к семейству цитокинов-гематопоэтинов, представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 15000 (в гликолизированной форме 17000-22000).

Основная иммунологическая роль ИЛ-2 заключается в регуляции специфического (антигензависимого) иммунного ответа путем стимуляции пролиферации и дифференцировки иммунных клеток, участвующих в его реализации.

Экспрессия гена ИЛ-2 происходит параллельно с активацией клетки, достигает максимума через 8-16 часов и прекращается через сутки. Секреция ИЛ-2 выявляется через 3-4 ч после стимуляции, достигает пика через 8-12 ч (раньше секреции других лимфокинов) и прекращается через 24 ч. In vivo синтез ИЛ-2 достигает максимума через 1-3 сут. после иммунизации и сохраняется в течение 12 сут.

Основными продуцентами эндогенного ИЛ-2 являются активированные Тh1 CD4+ лимфоциты (90%) и СD8+ лимфоциты (10%).

Высокоаффинный рецептор для ИЛ-2 состит из 3 цепей: легкая a-цепь (CD25), тяжелая b-цепь (CD122) и g-цепь (p64,CD132). a-цепь связывает лиганд, b-и g-цепи обеспечивают проведение сигнала. В некоторых случаях комбинация bи g-цепи формирует рецептор промежуточной аффинности, функционирующий, например, на NK-клетках.

Комплекс ИЛ-2 с высокоаффинным рецептором поглощается клеткой (интернализутся), перемещается в лизосомы и через 1 ч определяется в ядре. При этом индуцируется синтез не менее 10 белков и фосфорилирование по тирозину ряда белков, в том числе bцепи рецептора.

ИЛ-2 обладает относительно узким среди иммунокомпетентных клеток спектром мишеней: Т- и В-лимфоциты, NK-клетки, является для них фактором роста и дифференцировки. ИЛ-2 способствует реализации функции Т-хелперов, усиливая выработку g-интерферона, препятствует развитию иммунологической толерантности, способен ее отменять. ИЛ-2 служит ростовым и дифференцировочным фактором для Т-киллеров. На В-лимфоциты ИЛ-2 действует как один из ростовых факторов, может повышать синтез IgM, IgG, IgA, в некоторых случаях позволяет обойти Ir-генный контроль антителообразования. ИЛ-2 при воздействии на NK-клетки увеличивает их цитотоксическую активность и расширяет спектр их цитотоксического действия. ИЛ-2 воздействует также на моноциты, усиливая генерацию активных форм кислорода и перекисей. Он влияет на гемопоэз. Активен в отношении пролиферации эозинофилов и тромбоцитов, но подавляет миелоидный и эритроидный ростки кроветворения, способствует развитию экстрамедуллярных очагов кроветворения.

При оценке иммунодефицитов, обусловленных нарушением эндогенной продукции ИЛ-2 и для выработки тактики их коррекции необходимо всегда учитывать не только сам факт нарушения продукции ИЛ-2, но и причины и факторы, влияющие на эндогенную продукцию ИЛ-2. Точные сведения о значении конкретных механизмов для регуляции иммунного ответа цитокинами были получены на модели нокаута генов цитокинов и их рецепторов. Например, отключение гена ИЛ-2 вызывает отнюдь не нарушение функций Т-лимфоцитов, а приводит к резкому снижению пролиферации Т-лимфоцитов, их досрочному апоптозу, развитию гемолитической анемии, хронического энтероколита, повышение уровня IgG1 и IgE. Мутация гена b-цепи рецептора для ИЛ-2 приводит к развитию аутоиммунных заболеваний. Удаление гена g-цепи, общей для рецепторов Т-ростовых факторов, обуславливает развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита, характерного для отключения гена ИЛ-7 — развитие лимфопении, опустошение лимфоидных органов, в том числе тимуса, блокада развития В-клеток, нарушение развития Т- и В-клеток. В общем можно сделать сказать, что те или иные нарушения, связанные с продукцией ИЛ-2 или экспрессией к нему рецепторов могут приводить к различным видам иммунодефицитов и аутоиммунных заболеваний.

Современные методы иммунотерапии
препаратами рекомбинантного ИЛ-2 при ВИЧ-инфекции

За всю историю исследований ВИЧ инфекции предлагалось множество методов и препаратов для восстановления повреждений иммунитета, начиная от простых растительных препаратов, витаминов, микроэлементов, пищевых добавок, синтетических неспецифических иммуномодуляторов, заканчивая высокотехнологичными биотехнологическими разработками и цитокиновой терапией. Эффективность последней изучалась на примере генноинженерных препаратов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-7, колонийстимулирующих факторов, ИЛ-12, ИЛ-15, ИНФ . Всеобщее признание, подтвержденное многолетними успешными широкомасштабными исследованиями, получили препараты рекомбинантного ИЛ-2 и методики иммунотерапии с их использованием [Kovacs J.A. et al., 1995-1996, Mitsuyasu R., 2002]. Рассмотрим некоторые из них.

Монотерапия рИЛ-2. С этого метода начиналась история иммунотерапии при ВИЧ-инфекции и впервые была доказана эффективность цитокиновой терапии при ВИЧ-инфекции (см. ниже). Но несмотря на это, сейчас монотерапия рИЛ-2 при ВИЧ-инфекции используется редко, т.к., несмотря на восстановление показателей иммунитета, она практически не сдерживает на репликацию ВИЧ, особенно при большой длительности заболевания.

Комбинированная иммунотерапия препаратами рИЛ-2 с антиретровирусной терапией. Наступление эпохи высокоативной антиретровирусной терапии (ВААРТ) открыло новые перспективы в лечении ВИЧ-инфекции за счет возможности эффективного контроля репликации вируса, но по-прежнему не решало проблемы восстановления нарушений иммунитета и проблемы лекарственной резистентности вируса. В связи с этим в процессе поиска оптимальных схем лечения ВИЧ-инфицированных пациентов изучалась эффективность не только отдельных групп антиретровирусных, но и их различные комбинации с иммунотропными препаратами. В частности, в протоколах комбинированной антиретровирусной терапии с иммунотерапией, где сравнивались препараты рИЛ-2 и ИФН, наилучшие результаты получены при комбинировании рИЛ-2 с антиретровирусным препаратом (см. рис.2).

Рис. 2. Сравнение динамики CD4+ лимфоцитов
у ВИЧ-инфицированных пациентов в процессе лечения с использованием различных схем антиретровирусной терапии и комбинированной антиретровирусной терапии с препаратами ИЛ-2 и ИФН [Kovacs J.A. et al., 1996]

Комбинирование прапаратов ИФН с антиретровирусными препаратами не показало достоверных отличий эффективности по сравнению с изолированной антиретровирусной терапией. Дальнейшие международные многоцентровые рандомизированные исследования комбинированной антиретовирусной терапии с рИЛ-2 показали эффективность ее применения у ВИЧ-инфицированных пациентов как на начальных стадиях заболевания, так и при выраженных нарушениях в иммунной системе (см. ниже).

Методики восстановления ВИЧ-специфического иммунного ответа. Было доказано, что при острой ВИЧ-инфекции на ранних этапах заболевания, когда еще не произошло сильного нарушения в деятельности иммунной системы и репликация вируса невысокая, Т-хелперы способны вырабатывать ВИЧ-специфический иммунный ответ. В этот период применение препаратов рИЛ-2 или биотехнологических вакцин будет эффективно усиливать собственный иммунный ответ против ВИЧ. Наоборот, при хронической ВИЧ-инфекции, в периоде, когда пациентам приходится назначать высокоинтенсивную антиретровирусную терапию, функция к специфическому иммунному ответу уже необратимо нарушена [Smith K.A. et al., 2000].

Прерывистая структурная терапия (Structured Treatment Interruption). В основе этого метода иммунотерапии лежит идея использования у пациента собственного ВИЧ в качестве аутовакцины. Известно, что через некоторое время после резкой отмены антиретровирусной терапии, уровень вирусной нагрузки возвращается к исходному или даже становится выше исходного. В ответ на быстрое увеличение вирусного антигена в крови Т-лимфоциты памяти и цитотоксические Т-лимфоциты начинают до определенного этапа активно уничтожать вирус. Правильно подобранный режим такого прерывистого лечения в сочетании с иммунотерапией рИЛ-2 позволяет эффективно сдерживать ВИЧ-инфекцию.

Терапевтическая вакционотерапия. В настоящее время созданы и проходят испытания различные лечебные вакцины для ВИЧ-инфицированных пациентов. Доказано, что их эффективность намного выше при сочетанном применении с высокоактивной антиретровирусной терапией.

Разработка новых препаратов рИЛ-2. За рубежом созданы и проходят клинические испытания препараты рИЛ-2 пролонгированного действия на основе пегилированного рИЛ-2: PEG-IL-2. Сейчас проводятся Европейско-Австалийские исследования этого препарата в комбинации с азидотимидином при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов.

Интерес также вызывает генноинженерный препарат DAB389IL-2 (Seragen Inc.). По структуре этот препарат представляет комплекс дифтерийного токсина с участком молекулы ИЛ-2. Механиз действия препарата основан на способности связыватся с клетками, несущими рецепторы к ИЛ-2 и затем их избирательно уничтожать. Известно, что зараженные ВИЧ клетки имеют повышенную способность связывать молекулы ИЛ-2. Предварительные исследования подтвердили это и показали, что данный препарат не опасен для здоровых клеток.

Обоснование иммунотерапии препаратами рекомбинантного ИЛ-2 при ВИЧ-инфекции

В процессе ВИЧ-инфекции уровень эндогенного ИЛ-2 постоянно снижается и из-за этого, как ранее было описано, нарушается регуляция иммунитета, пролиферация и дифференцировка наиболее важных иммунокомпетенных клеток. Низкие уровни эндогенного ИЛ-2 значительно повышают риск прогрессирования болезни.

Применение рИЛ-2 приводит к ликвидации эндогенного дефицита ИЛ-2, подавлению экспрессии первичной рецепции ВИЧ на CD4+, лучшей выживаемости CD4+ лимфоцитов вследствие снижения апоптоза, увеличению количества CD4+ за счет улучшения их пролиферации и дифференцировки, нормализации баланса T-хелперов 1/T-хелперов 2, усиливанию функции NK клеток.

Доказано, что введение рИЛ-2 снижает способность ВИЧ инфицировать некоторые клетки иммунной системы, в частности, макрофаги, за счет уменьшения экспрессии на их поверхности специфических рецепторов.

Как упоминалось выше, ИЛ-2 способен стимулировать ВИЧ-специфический иммунный ответ [Smith K.A. et al., 2000].

Результаты применения препаратов рекомбинантного ИЛ-2
при ВИЧ-инфекции зарубежом

Первые исследования роли ИЛ-2 как иммунопатогенетического фактора ВИЧ-инфекции и возможности применения рИЛ-2 для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов были начаты в США уже в 1983 году, практически сразу же после открытия (1976) и описания в 1980 г. ИЛ-2 в качестве иммунного медиатора у человека, открытия ВИЧ-инфекции (1981) и возбудителя СПИДа (1983) [Davey R.T. et al., 2000]. До настоящего времени ведущими учреждениями в осуществлении этой государственной исследовательской программы остается Национальный Институт Аллергии и Инфекционных Заболеваний США (The National Institutes of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)) и The Warren G. Magnuson Клинический Центр (The Warren G. Magnuson Clinical Center (CC)). Эта объединенная программа является одним из главных направлений деятельности Национального Института Здоровья США (The National Institutes of Health (NIH)), крупнейшего в мире медицинского научно-исследовательского института, координируемого федеральным правительством США. В выполнении программы участвует 21 Научно-исследовательский Центр по изучению СПИДа (The Centers for AIDS Research (CFAR)), которые имеют дополнительную грантовую поддержку 6 институтов-подразделений Национального Института Здоровья США (подробнее см. www.niaid.nih.gov/research/cfar/default.htm). За прошедшие 20 лет научных исследований терапевтических возможностей рИЛ-2 в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов было выполнено несколько крупномасштабных межнациональных программ и множество локальных исследований в США, Франции, Великобритании, Канаде и др. В настоящей монографии мы остановимся только на некоторых из них, наиболее значимых для понимания рассматриваемой нами проблемы.

Первые рандомизированные исследования эффективности комбинированной антиретровирусной терапии с рИЛ-2 при ВИЧ-инфекции проводились в начале 90-х гг в США и сразу же продемонстрировали хорошие результаты, свидетельствующие о достоверном увеличении количества CD4+ лимфоцитов по сравнению с контрольной группой, в которой проводилась изолированная антиретровирусная терапия (см. рис.3).

Для иммунотерапии препаратами рИЛ-2 исследователями применялись различные дозы (от 4,5 до 18 MIU/сутки), схемы, способы введения. В результате было выявлено: 1) что подкожный способ введения препаратов рИЛ-2 по эффективности не уступает внутривенному, но вызывает меньше побочных эффектов, 2) терапевтическая доза рИЛ-2 зависит от тяжести иммунодефицита и количества CD4+ лимфоцитов у пациента (т.е. чем меньше у пациента CD4+ лимфоцитов, тем больше нужна доза рИЛ-2 для лечения), 3) эффективность комбинированной антиретровирусной терапии с рИЛ-2 зависит от возраста пациентов и от исходных значений CD4+ лимфоцитов (т.е. эффективность лечения выше у лиц молодого возраста и при достаточно высоких исходных показателях CD4+ лимфоцитов), 4) примение рИЛ-2 не влияет на вирусную нагрузку.

Рис.3. Сравнение динамики CD4+ лимфоцитов у ВИЧ-инфицированных пациентов в процессе лечения с использованием комбинированной антиретровирусной терапии с рИЛ-2 и изолированной антиретровирусной терапии (контрольная группа) [Kovacs J.A. et al., 1996]. Исследование состояло из 2 этапов: рандомизированного и открытого. В группе волонтеров с комбинированной терапией рИл-2 вводили ежедневно в дозе 18 МЕ внутривенно ежедневно 5 дневными курсами с перерывом в 8 недель в течение 10 месяцев.

Первое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование клинической эффективности рИЛ-2 было проведено в 8 национальных клинических центрах США с апреля 1996 года по апрель 1998 года [Davey R.T. et al., 2000]. В исследовании участвовало 78 ВИЧ-инфицированных волонтеров, уже ранее получавщих антиретровирусную терапию. Исходное абсолютное содержание CD4+ у испытуемых составляло от 200 до 500 CD4+ лимфоцитов в мкл. Волонтеры были разделены на 2 группы: 1 группа (37 пациентов) получали рИЛ-2 дополнительно к ранее назначенной антиретровирусной терапии, а 2 группа (41 пациент) являлись контрольной группой, получали только антиретровирусную терапию. В первой группе рИЛ-2 вводился в начальной дозе 7.5 МЕ 2 раза в день подкожно ежедневно курсом в течение 5 дней подряд, с интервалом в 8 недель между курсами, 6 курсов в год. Через 1 год лечения у пациентов в первой группе (получавших рИЛ-2 в сочетании с антиретровирусными препаратами) абсолютное содержание CD4+ лимфоцитов увеличилось на 112% по сравнению с исходным уровнем, в то время как во второй группе (получали только антиретровирусные препараты) абсолютное содержание CD4+ лимфоцитов выросло всего лишь на 18% от исходного уровня. Кроме этого, в первой группе средний уровень вирусной нагрузки у пациентов был несколько меньшим, чем в контрольной группе. Также количество волонтеров с уровнем вирусной нагрузки менее 50 копий в мл крови (это уровень, который характеризует подавление репликации вируса) в первой группе было заметно больше, чем в контрольной. Самыми крупными в истории изучения иммунотерапевтических возможностей рИЛ-2 при ВИЧ-инфекции были программы ESPRIT и SILCAAT. Обе программы были посвящены изучению эффективности подкожного введения рИЛ-2 в сочетании с антиретровирусной терапией. Программы, главным образом, отличались требованиями к подбору волонтеров и режимами иммунотерапии рИЛ-2. В программе ESPRIT участвовали пациенты с содержанием CD4+ лимфоцитов более 300 в мкл, в программе SILCAAT — менее 299 лимфоцитов в мкл.

Программа ESPRIT (Evaluation of Subcutaneous Proleukin in a Randomized International Trial) [подробнее см.: www.espritstudy.org]. Исследование начато в 1999 году. Полное название исследования: «III фаза рандомизированного открытого международного исследования подкожного использования рекомбинантного ИЛ-2 (Пролейкина) у пациентов с ВИЧ-1 инфекцией и содержанием CD4+ лимфоцитов более 300 в мкл». Цель исследования: изучить и сравнить эффективность подкожного введения ИЛ-2 в сочетании с антиретровирусной терапией c эффективностью изолированной антиретровирусной терапии при прогрессировании заболевания в течение 5-летнего периода наблюдения. Одно из самых больших международных исследований проводилось под руководством Национального Института Аллергии и Инфекционных Заболеваний США (NIAID) при участии 227 исследовательских цетров в 20 странах. Исследование проводилось у 4000 пациентов. Особые условия отбора пациентов для исследования: старше 18 лет, содержание более 300 CD4+ лимфоцитов в мкл, обязательное проведение антиретровирусной терапии, отсутствие оппортунистических инфекций, опухолей и саркомы Капоши, отсутствие сопутствующих заболеваний внутрених органов, ранее не применялись препараты ИЛ-2, не было использования кортикостероидов, иммуносупрессантов или цитостатиков за 45 суток до начала рандомизации. ИЛ-2 пременялся по следующей схеме: 7,5 МЕ подкожно 2 раза в день ежедневно в течение 5 дней каждые 8 недель.

Протокол SILCAAT (A Phase III Multicenter Randomized Study of the Biological and Clinical Efficacy of Subcutaneous Recombinant, Human Interleukin-2 in HIV-Infected Patients with Low CD4+ Counts Under Active Antiretroviral Therapy) [подробнее см.: www.silcaat.com]. Полное название: «III фаза многоцентрового рандомизированного исследования биологической и клинической эффективности подкожного введения рекомбинантного человеческого Интерлейкина-2 у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким содержанием CD4+ лимфоцитов на фоне активной антиретровирусной терапии». Цель исследования: изучить и сравнить эффективность подкожного введения ИЛ-2 в сочетании с антиретровирусной терапией у пациентов с низким содержанием CD4+ лимфоцитов по отношению к изолированной антиретровирусной терапии. Исследование было инициировано корпорацией Chiron, проводилось на базе более 100 исследовательских цетров в 8 странах мира. В исследовании участвовало около 1400 пациентов. Особые условия отбора пациентов для исследования: старше 18 лет, вирусная нагрузка до 10000 копий в мл, содержание CD4+ лимфоцитов от 50 до 299 в мкл, обязательная антиретровирусная терапия, ранее не применялись препараты ИЛ-2 и др. Инъекции препарата рИЛ-2 применялись по следующей схеме: 1 год — по 4,5 МЕ подкожно 2 раза в день ежедневно в течение 5 дней каждые 8 недель, доза ИЛ-2 повышалась до 6 или 7,5 МЕ 2 раза в день после 3 курсов введения, если уровень CD4+ лимфоцитов был <50% от нормы; 2 год - такими же 5 дневными циклами, но с интервалом уже в каждые 16 недель. Пациентам, у которых не наблюдалось повышения CD4+ лимфоцитов после 12-16 месяцаев лечения предлагалось отменить введение ИЛ-2. В начале 2003 года фармацевтическая компания Сhiron объявила об отмене своего решения о прекращении исследований лечения ИЛ-2 при ВИЧ-инфекции. Ранее, в октябре 2002 года, всвязи с тем, что клинические испытания обходятся слишком дорого, в компании Chiron решили, лицензию на ИЛ-2 передать США и Европейскому союзу. Речь идет о клинических испытаниях ИЛ-2, в которых участвуют принимающие терапию ВИЧ-инфицированные пациенты с иммунным статусом от 50 до 300 лимфоцитов в мкл и неопределяемой вирусной нагрузкой. На текущем этапе испытаний предполагается выяснить, как влияет этот иммунномодуляторный препарат на риск появления оппортунистических заболеваний и смертность при ВИЧ-инфекции. Компания Chiron выделяла деньги на клинические испытания рИЛ-2 у ВИЧ-инфицированных пациентов в течение 6 лет на общую сумму 75 миллионов долларов. По словам президента компании Chiron Крейга Вилера, в компании не учли поддержку этих испытаний научным и медицинским сообществом, но теперь выбрали правильное решение о продолжении испытаний.

Учитывая колосальный объем информации, полученной в результате вышеуказанных исследований, мы не будем останавливаться на результатах каждой отдельной программы, а приведем только самые важные для практического использования выводы.

Основные выводы по результатам зарубежных многоцентровых
исследований иммунотерапии рИЛ-2
у ВИЧ-инфицированных пациентов

Комбинированная антиретровирусная терапия с иммунотерапией препаратами рИЛ-2:

достоверно имеет преимущество сравнительно с изолированной антиретровирусной терапией в плане прогноза ВИЧ-инфекции, ее осложнений и побочных эффектов в процессе лечения;

достоверно увеличивает абсолютное количество CD4+ лимфоцитов по сравнению с изолированной антиретровирусной терапией;

способствует уменьшению количества инфицированных ВИЧ — иммунокомпетентных клеток [Van Lunzen J., 1999].

Наибольшее увеличение содержания CD4+ лимфоцитов в ответ на иммунотерапию рИЛ-2 происходит у пациентов, имеющих более высокий исходный уровень CD4+ лимфоцитов и более молодой возраст.

Пациенты, имеющие низкий исходный уровень CD4+ лимфоцитов нуждаются в более высоких дозах рИЛ-2 в процессе лечения.

Подкожный способ введения препаратов рИЛ-2 обладает эффективным иммунокорригирующим действием и имеет преимущества перед внутривенным введением за счет уменьшения количества и выраженности побочных реакций от рИЛ-2.

Согласно действующим стандартам лечения ВИЧ-инфицированных пациентов (Франция), рекомендуется назначать рИЛ-2 пациетам с содержанием CD4+ лимфоцитов менее 200 в мкл при условии проведения до этого в течение не менее 6 месяцев высокоактивной антиретровирусной терапии.

Опыт применения рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина^®)
при ВИЧ-инфекции в России

В России научные исследования по возможности использования отечественного рекомбинантного ИЛ-2 — препарата Ронколейкин^® — были начаты в 2001 году в Череповецком городском центре по профилактике и борьбе со СПИДом совместно с ООО «Биотех» (Санкт-Петербург) и продолжаются до настоящего времени (март 2004 года). Целью этой работы была оценка переносимости иммунотерапии Ронколейкином^®, возможности комбинированного использования с базисными противоретровирусными препаратами, а также другими иммуномодуляторами (циклофероном), эффективности при различных способах введения препарата (внутривенного, подкожного) у указанного контингента пациентов. Также были апробированы различные дозовые схемы применения Ронколейкина^®. Так как исследование до настоящего времени еще не закончено, мы приводим только предварительные результаты, без традиционной статистической их обработки.

В исследованиях участвовало 47 пациентов с ВИЧ-инфекцией на разных стадиях заболевания (2А-3Б по классификации В.В.Покровского) с давностью заболевания от 6 месяцев до 4 лет, возраст исследованных от 19 до 33 лет. Диагноз ВИЧ — инфекции был подтвержден лабораторными исследованиями крови: полный иммунный блот ко всем белкам ВИЧ, присутствие РНК ВИЧ-1. Контроль за лечением осуществлялся по мониторингу биохимических показателей еженедельно, иммунологические показатели (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+/CD56+, функциональная активность CD4+ лимфоцитов) исследовали до начала лечения и через 8 недель, 3-6 месяцев от начала лечения. Исходные показатели CD4+ лимфоцитов составляли от 240 до 1000 в мкл. Вирусная нагрузка на ВИЧ определялась двухкратно: перед началом терапии и через 6 месяцев. Перед началом лечения у пациентов наблюдался высокий и крайне высокий уровень вирусной нагрузки (от 1200 тыс. копий до 300 тыс. копий в 1 мл крови). В исследовании пациенты были разделены на группы в зависимости от схемы применения Ронколейкина^®, которая разрабатывалась на основании стадии заболевания, иммунологических показателей, сопутствующих осложнений и заболеваний и проводимой базисной противоретровирусной терапии (табл. 1).

Таблица 1
Основные апробированные схемы иммунотерапии Ронколейкином^® у пациентов с ВИЧ — инфекцией
Схемы лечения Ронколейкином^®	1-я схема	2-я схема	3-я схема	4-я схема	5-я схема
Способ введения Ронколейкина^®	п/к	в/в	в/в	в/в	п/к
Доза Ронколейкина^® МЕ на 1 введение	250 тыс.	500 тыс.	500 тыс.	1 млн.	500 тыс.
Частота введения Ронколейкина^®	1-2 раза/сут	2-3 раза/нед	1 раз/сут	1 раз/сут	2 раза/нед
Продолжительность 1 курса лечения	5 сут	1 нед	5-7 дней	5 сут	1 нед
Интервал между курсами лечения	4 или 8 нед	8 нед	8 нед	8 нед	8 нед
Сочетание с другими антиретровирусными препаратами	нет	нет	вирасепт+ ламивудин+ фортаваза	вирасепт+ ламивудин	нет
Сочетание с другими иммуномодуляторами	нет	с циклофероном	нет	нет	нет
Стадия заболевания у пациента (по В.В.Покровскому)	2А-2В	2А-3Б	3А-3Б	2В-3А-3Б	2Б-2В
Количество CD4+ перед началом лечения Ронколейкином^®в мкл	407-1000	407-1000	407-1000	240-570	520-700
Количество пациентов, участвовавших в схеме	26	4	2	10	5
Наличие оппортунистических инфекций	нет	у некоторых пациентов в группе	у некоторых пациентов в группе	у некоторых пациентов в группе	нет
Наличие сопутствующих гепатитов В или С	у некоторых пациентов в группе	у некоторых пациентов в группе	у некоторых пациентов в группе	нет	нет

Исследования иммунотерапии Ронколейкином^® у пациентов с ВИЧ-инфекцией проводились в 2 этапа. Первый этап (см. 1-3 схемы) выполнялся в 2001-2002 году, и его основными задачами являлось определение переносимости и побочных эффектов иммунотерапии Ронколейкином^®, а также определение оптимальных способов применения препарата у данного контингента пациентов. Второй этап (см. 4 и 5 схемы) начат в сентябре 2002 года и продолжается по настоящее время. Главной задачей второго этапа являлось определение иммунологической эффективности Ронколейкина^® для коррекции ВИЧ-индуцированного иммунодефицита. Основными требованиями к подбору пациентов для этого этапа являлось отсутствие у пациента сопутсвующих вирусных гепатитов В и С, рандомизация пациентов по исходному содержанию CD4+ лимфоцитов, проводимой базисной противовирусной терапии и соблюдению схемы введения Ронколейкина^®.

Основные результаты пилотного исследования
иммунотерапии Ронколейкином^® у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Все пациенты (1-5 схемы) хорошо перенесли терапию Ронколейкином^® и субъективно отмечали улучшение своего состояния. Нарушений биохимических показателей крови, связанных с введением Ронколейкина^® или его эффектами не выявлено (по данным определения АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина, протромбина). В ряде случаев отмечалась положительная динамика со стороны указанных биохимических показателей крови.

За период лечения Ронколейкином^® (в том числе между курсами лечения) у пациентов отмечалось уменьшение частоты рецидивов оппортунистических инфекций, а также сезонных простудных заболеваний верхних дыхательных путей.

Практически у всех пациентов после первого курса иммунотерапии Ронколейкином^® происходило увеличение абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в 1.5-2 раза по сравнению с исходным уровнем. Также по данным иммунологического обследования наблюдалось увеличение функциональной активности CD4+ лимфоцитов, и в 85% случаев — увеличение абсолютного количества CD16+/CD56+ лимфоцитов и NK-клеток, что свидетельствует не только о пролиферативном эффекте введенного ИЛ-2, но и стимуляции функции главных защитных факторов клеточного звена иммунитета. При последующих курсах иммунотерапии Ронколейкином^® динамика показателей иммунитета в разных группах пациентов не была однотипной и поэтому требует дальнейших исследований и углубленного анализа.

Пациенты, получавшие антиретровирусную терапию параллельно с иммунотерапией Ронколейкином^® (3, 4 схемы) отмечали лучшую переносимость противовирусных препаратов, у них реже наблюдались астеновегетативный и депрессивный синдромы, диспептические нарушения (см. табл. 1).

Выводы по результатам пилотного исследования
иммунотерапии Ронколейкином^® у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Применение отечественного препарата рИЛ-2 — Ронколейкина^® — у пациентов с ВИЧ-инфекций является весьма перспективным направлением в совершенствования стратегии лечения этого заболевания и профилактики его инфекционных осложнений.

Введение Ронколейкина^® пациентам с ВИЧ — инфекцией на стадиях 2А-3Б безопасно для пациента, не вызывает токсических и значимых побочных реакций, хорошо переносится.

Иммунотерапия Ронколейкином^® возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с антиретровирусной терапией.

Ронколейкин^® возможно вводить как подкожным, так и внутривенным способом. Это создает дополнительные удобства при лечении пациентов на амбулаторном режиме и в условиях стационара.

Для эффективного использования Ронколейкина^® в широкой клинической практике необходимы дополнительные клинические исследования с целью разработки стандартизованных показаний к его назначению, схем иммунотерапии и критериев оценки ее эффективности.

Отечественный препарат рИЛ-2 — Ронколейкин^® и
рекомендации по его применению у
ВИЧ-инфицированных

Характеристика Ронколейкина^® и отличие его от
зарубежных препаратов рекомбинантного ИЛ-2

Сотрудниками ООО «Биотех» (Санкт-Петербург) уже в 1988 году был создан отечественный биотехнологический препарат рекомбинантного ИЛ-2 (рИЛ-2), готовый к проведению доклинических испытаний. Способ получения рекомбинантного ИЛ-2 в клетках дрожжей и штамм-продуцент были запатентованы (дата приоритета 24.03.1992). Препарат в дальнейшем прошел все необходимые стадии доклинических и клинических испытаний. Ронколейкин^® зарегистрирован в Российской Федерации и разрешён для медицинского применения и промышленного выпуска Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 249 от 31 августа 1995 г.

Практика, более чем 8-летнего использования Ронколейкина^® в отечественной клинической медицине выявила наш приоритет во многих областях цитокиновой иммунокорригирующей терапии рИЛ-2 даже по сравнению с зарубежными странами с высокотехнологичной медициной. В частности, в настоящее время в США и в странах Западной Европы сфера применения рИЛ-2 ограничивается только онкологическими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией. В России еще в 1995 году был получен патент на способ лечения иммуносупрессии при сепсисе с помощью Ронколейкина^® (дата приоритета 28.03.1995), в период, когда за рубежом напротив при сепсисе активно пропагандировалась антицитокиновая терапия.

В России сложилась своеобразная ситуация: на фоне успешного активного клинического использования отечественного препарата рИЛ-2 Ронколейкина^® в различных сферах практической медицины заметно отстает его применение и научное изучение в тех областях, в которых за рубежом аналогичные препараты рИЛ-2 уже давно широко используются и их эффективность ни у кого не вызывает сомнений (ВИЧ-инфекция, меланома, почечно-клеточный рак). Исследования иммунотерапии ВИЧ-инфекции в России отечественным препаратом рИЛ-2 — Ронколейкином^® по сравнению с Западом были начаты намного позже, в 2001 году, и до сих пор носят пилотный характер и проводятся энтузиастами.

Сейчас у нас в стране Ронколейкин^® эффективно применяется для лечения иммунодефицитов при следующих заболеваниях: инфекциях (сепсисе, различных гнойных хирургических инфекциях, иммунодефицитах после тяжелых травм и операций, кишечных инфекциях, инфекциях передаваемых половым путем, туберкулезе и пневмониях), онкологических заболеваниях. В настоящее время ООО «Биотех» разработаны методические рекомендации по иммунокорригирующей терапии Ронколейкином^® при тяжелом остром респираторном синдроме вследствие атипичной коронавирусной инфекции. Известно о пилотном применении препаратов рИЛ-2 в Китае в период эпидемии атипичной пневмонии.

Столь обширная сфера практического использования Ронколейкина^® в нашей стране в сравнении с Западными странами объясняется двумя основными факторами: 1) высокой безопасностью и малым количеством побочных эффектов отечественного рИЛ-2 ввиду особенностей технологии производства; 2) низкой потребительской стоимостью препарата из-за низкой себестоимости производства.

Зарубежные препараты рИЛ-2 (Proleukin, Aldesleukin, Teceleukin, Macrolin IL-2, Bioleukin) созданы на основе бактериального продуцента E.coli и являются белком-мутеином (отличаются от эндогенного человеческого ИЛ-2 по аминокислотной последовательности), имеют большое количество побочных эффектов, значительно ограничивающих применение препарата. Стоимость зарубежных аналогов рИЛ-2 в десятки раз выше отечественного Ронколейкина^®.

Ронколейкин^® создан на основе продуцента непатогенных штаммов дрожжей-сахаромицетов Saccharomyces cerevisiae. Произведенный по этой технологии рИЛ-2 идентичен по аминокислотной последовательности пептидному фрагменту эндогенного человеческого ИЛ-2 и обладает значительно меньшим количеством побочных эффектов при клиническом применении. Кроме этого, технология производства на основе дрожжевого продуцента является намного более экономичной по сравнению с продуцентом на основе E.coli, поэтому конечная стоимость препарата для потребителя ниже, чем у зарубежных аналогов.

Около года назад на мировом рынке биотехнологических иммуномодуляторов появился новый препарат рИЛ-2 под торговым названием Albuleukin (albumin-interleukin-2, Human Genome Sciences, Inc.), созданный на основе продуцента, идентичного продуценту Ронколейкина^® (Saccharomyces cerevisiae). Этот факт еще раз подтверждает признание дрожжевой технологии производства рИЛ-2 в высокотехнологичных странах мира.

Необходимо отметить, что в нашей стране за последние 8 лет накоплен большой практический и научный опыт применения Ронколейкина^® в различных сферах медицины. По результатам предварительного анализа за этот период времени препарат получили около 200 000 пациентов с различными видами иммунодефицитных состояний. Препарат сейчас уже используется в 157 городах России, практически во всех регионах, областных центрах и столицах автономных образований России. Информация о Ронколейкине^® опубликована в Регистре Лекарственных Средств России. Препарат, кроме России, в настоящее время также зарегистрирован в Белоруссии (1997), Казахстане (2000), Грузии (2000), Узбекистане (2003). Сейчас Ронколейкин^® проходит регистрацию на Украине, в Киргизии, Молдове. За период применения Ронколейкина^® в клинической практике научные данные об эффективности препарата при различных иммунодефицитах использованы при защите 7 диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 73 диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, в написании более 20 монографий и 300 научных статей в 15 ведущих отечественных и зарубежных журналах по проблемам иммунологии, онкологии, инфекционной патологии.

Ронколейкин^® применялся и проходил клинические испытания в ведущих медицинских научно-исследовательских, лечебных, учебных заведениях России: в Москве — ВОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН, Институте хирургии имени А.В.Вишневского РАМН, Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи имени Н.В.Склифосовского, МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского и др., в Сакнт-Петербурге — Институте скорой помощи имени И.И.Джанелидзе, Военно-Медицинской академии, СПб ГМУ имени И.П.Павлова, СПб МАПО, НИИ онкологии имени Н.Н.Петрова, ЦНИИРРИ МЗ РФ и др., в Новосибирском институте клинической иммунологии СО РАМН.

Мы надеемся, что в ближайшем будущем, учитывая успех широкомасштабных международных исследований в области иммунотерапии рИЛ-2 ВИЧ-инфицированных пациентов, а также наличие на отечественном фармацевтическом рынке недорогого, эффективного и безопасного препарата рИЛ-2, интерес к отечественному рИЛ-2 — препарату Ронколейкин^® — у специалистов, занимающихся пролемами ВИЧ-инфекции, будет возрастать.

Методика применения и способы введения Ронколейкина^®
при иммунотерапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Учитывая международный опыт исследований препаратов рИЛ-2, а также полученные предварительные результаты использования Ронколейкина^® при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов и других видах вторичных иммунодефицитов мы разработали собственные предложения по проведению иммунокорригирующей терапии препаратом Ронколейкин^® у ВИЧ-инфицированных пациентов. Возможно, в перспективе, по мере накопления клинического опыта, схемы введения и используемые дозы Ронколейкина^® будут оптимизированы и несколько изменены.

Показания к назначению Ронколейкина^® у ВИЧ-инфицированных:

появление у пациентов с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции клинических или лабораторных проявлений вторичного клеточного иммунодефицита (появление оппортунистических инфекций, увеличение частоты простудных заболеваний верхних дыхательных путей (ОРЗ, ОРВИ) или обострений опоясывающего герпеса более 4 раз в год, появление частых грибковых, бактериальных или вирусных поражений кожи или слизистых, снижение содержания CD4+ лимфоцитов в крови ниже 500 в мкл, снижение соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов менее 0.5);

начало проведения антиретровирусной терапии;

наличие у ВИЧ-инфицированных в качестве сопутствующих заболеваний вирусных гепатитов «В» и «С», онкозаболеваний;

перед проведением плановых оперативных вмешательств у ВИЧ-инфицированных.

Способ применения Ронколейкина^®

Рекомендуемые дозы Ронколейкина^®, оценка клинической эффективности и способ введения Ронколейкина^®

У пациентов с содержанием CD4+ лимфоцитов более 300 в мкл в течение 1 года Ронколейкин^® назначается по 500 000 МЕ 1 раз в день или по 250 000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней ежедневно каждые 8 недель (т.е. курсовая доза составляет 2 500 000 МЕ). Для удобства пациента возможно введение препарата с интервалом через день, курсовые дозы не изменяются. Препарат вводится капельно внутривенно либо подкожно (см. ниже).

При содержании CD4+ лимфоцитов менее 299 в мкл периферической крови пациента Ронколейкин^® назначается по 1 млн МЕ 1 раз в день или по 500 000 МЕ 2 раза в день в течение 5 дней ежедневно каждые 8 недель (т.е. курсовая доза составляет 5 000 000 МЕ). Также для удобства пациента возможно введение препарата с интервалом через день, курсовая доза не меняется. Препарат вводится капельно внутривенно либо подкожно.

Эффект от иммунотерапии Ронколейкином^® оценивается как по клинической картине течения заболевания, так и по динамике содержания CD4+ лимфоцитов. В случае отсутствия клинической эффективности от введения препарата и отсутствия увеличения абсолютного количества CD4+ лимфоцитов в течение 1 года после начала иммунотерапии лечащий врач может принять решение об отмене иммунотерапии Ронколейкином^®. Учитывая отсутствие точных научных данных о влиянии имунотерапии рИЛ-2 на репликацию вируса, мы рекомендуем применять лечение Ронколейкином^® на фоне проведения антиретровирусной терапии.

Перед введением для приготовления раствора содержимое ампулы растворяют в 1-2 мл 0.9% раствора NaCl и затем полученный раствор переносят во флакон с 0.9% раствора NaCl. При растворении важно избежать пенообразования, поэтому ампулу медленно по стенке заполняют раствором, после чего осторожно вращают или покачивают до полного растворения содержимого. Общее время растворения не превышает 3 мин. Раствор препарата должен быть прозрачным, бесцветным и не содержать включений. Выбор объема 0.9% раствора NaCl для приготовления раствора Ронколейкина^® целесообразно производить в зависимости от используемой дозы Ронколейкина^®. Ампулу с 500 000 МЕ Ронколейкина^® целесообразно растворять в 200 мл 0.9% раствора NaCl, ампулу с 1 млн МЕ Ронколейкина^® — соответственно в 400 мл 0.9% раствора NaCl.

Инфузия всего объёма раствора осуществляется внутривенно медленно капельно. Скорость введения целесообразно рассчитывать в зависимости от дозы препарата: например, 500 000 МЕ вводят за 2-3 часа, а 1 млн МЕ — соответственно за 4-6 часов.

Для предотвращения потери биологической активности препарата при инфузии длительностью более 4 часов к Ронколейкину^®, разведенному в 400 мл 0.9% раствора NaCl, во флакон целесообразно добавить 10% раствор человеческого сывороточного альбумина в количестве:

8 мл при использовании терапевтической дозы Ронколейкина^® в 1 млн ЕД (1мг);

6 мл при использовании терапевтической дозы Ронколейкина^® в 500 000 (0.5мг);

4 мл при использовании терапевтической дозы Ронколейкина^® в 250 000 (0.25мг).

При длительной инфузии флакон с растворенным Ронколейкином^® следует предохранять от попадания прямого солнечного света.

При амбулаторном лечении пациентов удобным и эффективным является подкожный способ введения препарата. Перед введением Ронколейкина^® для приготовления раствора содержимое ампулы с 250 000 МЕ Ронколейкина^® растворяют в 1 мл 0.9% раствора NaCl, а ампулы с 500 000 млн МЕ Ронколейкина^® растворяют в 2 мл 0.9% раствора NaCl и затем выполняют подкожную инъекцию. В одну инъекционную точку рекомендуется вводить не более 250 000 МЕ (1 мл готового раствора), т.к. в противном случае возможно образование подкожных болезненных инфильтратов, которые, тем не менее, в течение нескольких суток самопроизвольно рассасываются и не требуют специального наблюдения или лечения.

При наличии у пациента диареи вследствие энтероколита или дисбиоза может оказаться целесообразным назначение Ронколейкина^® per os. Для этого каждую ампулу с 500 000 МЕ Ронколейкина^® разводят из расчета на 5 мл питьевой воды. На один прием внутрь дают 1-4 млн МЕ (2-8 ампул), так как при приеме внутрь требуются несколько большие лечебные дозировки. Препарат внутрь дают 1 раз в день в течение 1-5 дней.

В ходе восьмилетнего клинического использования Ронколейкина^® свою эффективность и безопасность показали другие системные и местные способы введения препарата: ингаляционный, внутриполостной, эндолимфатический. Решение о применении этих способов введения Ронколейкина^® должно приниматься лечащим врачом в зависимости от клинической необходимости.

Возможные реакции при введении и методы их устранения

Побочные реакции могут возникнуть в течение 8-12 часов после введения Ронколейкина^® и, как правило, не требуют дополнительных действий со стороны медперсонала: умеренное повышение температуры тела на 0.5-1.0 градус от исходной, небольшой озноб или, наоборот, ощущение тепла в теле, небольшая сонливость, умеренное увеличение потоотделения. При появлении лихорадки после введения Ронколейкина^® возможно применение общедоступных нестроидных жаропонижающих препаратов в виде инъекции или ректальных свечей.

Противопоказания к проведению иммунотерапии Ронколейкином^®

Абсолютными противопоказаниями у ВИЧ-инфицированных пациентов являются: терминальная стадия заболевания, абсолютное содержание CD4+ лимфоцитов ниже 50 в мкл периферической крови пациента, панкреатит длительностью более 3 месяцев, отек легких, острая и хроническая сердечная, почечная, полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, ДВС синдром, инфаркт миокарда, метастазы в головной мозг при онкологических заболеваниях, аллергия к дрожжам, беременность, индивидуальная непереносимость препарата.

Взаимодействие Ронколейкина^® с другими препаратами

Не рекомендуется смешивать Ронколейкин^® с другими препаратами в одном растворе. Совместим при применении с антибиотиками и противовирусными препаратами. Совместное применение с Ронколейкином^® глюкокортикоидных гормонов в дозах более 1 мг/кг снижает его иммунокорригирующий эффект.

Особенности хранения Ронколейкина^®

Препарат целесообразно хранить при температуре -18 градусов (длительно) или +4 (до 2 недель) в темном месте. Разведенный раствор не должен хранится, используется сразу.

Форма выпуска и удельная активность Ронколейкина^®

Ронколейкин^® выпускают в сухом виде в ампулах в дозах 1 млн. МЕ (1 мг), 500 000 МЕ (0,5 мг), 250 000 МЕ (0,25 мг). Это — удельная активность* содержащегося в дозе рИЛ-2 в восстановленной форме (препарат в сухом виде).

При разведении препарата в соответствующих условиях перед применением происходит окисление содержащегося в нем рИЛ-2 и удельная активность рИЛ-2 возрастает в 10 раз (таблица). Поэтому ампула Ронколейкина^® с маркировкой «1 000 000 МЕ (1 мг)» при разведении согласно инструкции соответствует 12 000 000 МЕ активности рИЛ-2.

Таблица 2
Соотношение биологической активности окисленной и восстановленной форм Ронколейкина^® по отношению к Пролейкину
Пролейкин окисленная форма rIL-2		Ронколейкин^®
		восстановленная форма rIL-2		окисленная форма rIL-2
масса, мг	биологическая активность, МЕ	масса, мг	биологическая активность, МЕ	масса, мг	биологическая активность, МЕ
1,1	18 000 000	1,0	1 000 000	1,0	12 000 000

* Удельная активность — активность, отнесенная к единице массы препарата (МЕ/мг).

Пересчет активности Ронколейкина^® по отношению к Пролейкину

Маркировка зарубежных препаратов рИЛ-2 производится по окисленной форме содержащегося рИЛ-2 в мг и МЕ, а Ронколейкина^® — по восстановленной форме в мг и МЕ. Поэтому с учетом разницы биологической активности и маркировки зарубежных препаратов рИЛ-2 и Ронколейкина^® коэффициент пересчета по маркировке в МЕ между препаратами равен 1,1:1,5 в мг соответственно (1 ампула Пролейкина с маркировкой 1,1 мг — 18 000 000 МЕ соответствует по активности 1,5 ампулам Ронколейкина с маркировкой в 1,0 мг — 1 000 000 МЕ).

Факторы, влияющие на активность Ронколейкина^®

Активность рИЛ-2 в препарате Ронколейкин^® важна для клиницистов, так как ее величина определяет дозу и условия применения Ронколейкина^® , назначаемого пациенту в программе лечения. При изменении условий разведения и применения препарата Ронколейкин^® меняется биологическая (иммуномодулирующая) активность содержащегося в препарате рИЛ-2.

В частности, на активность рИЛ-2 в разведенном препарате Ронколейкин^® влияет состав растворителя (концентрация в растворе солюбилизатора додецилсульфата натрия (изначально содержится в ампуле препарата), наличие 0,9% раствора NaCl, наличие в растворе человеческого альбумина), а также длительность хранения разведенного раствора, воздействие света на разведенный раствор. Оптимальная активность рИЛ-2 наблюдается при разведении препарата Ронколейкин^® в 0,9% растворе NaCl, содержащем 0,15% раствор человеческого альбумина и 0,1% раствор додецилсульфата натрия. Такой раствор пригоден к применению при комнатной температуре в течении не более 6 часов и его необходимо оберегать от попадания прямого солнечного света (подробные рекомендации по разведению препарата даны в предыдущем разделе). При инфузии раствора Ронколейкина^® длительностью менее 4 часов, препарат возможно применять без раствора альбумина: он несущественно теряет свою активность.

Ответы на наиболее часто задаваемые вопросы по проблеме
(по материалам зарубежных Интернет-публикаций и собственная точка зрения автора)

В чем смысл использования препаратов рИЛ-2 у пациентов с ВИЧ-инфекцией? Почему недостачно современной комбинированной противовирусной терапии?

Примение противовирусных препаратов позволяет контролировать репликацию вируса, но никак не влияет на процесс дезинтеграции иммунной системы, из-за которого снижается защита от других инфекций и раковых заболеваний при ВИЧ-инфекции. Использование рИЛ-2 позволяет частично устранить дефицит эндогенного ИЛ-2, который необходим для нормальной работы иммунной системы.

В каких случаях применяется монотерапия препаратами рИЛ-2?

Наибольшая эффективность, по данным международного опыта, наблюдается от совместного использоваия рИЛ-2 и антиретровирусной терапии. Решение о проведении монотерапии рИЛ-2 принимается индивидуально лечащим врачом в зависимости от стадии заболевания, состояния пациента, результатов иммунологического обследования. Монотерапия наиболее оправдана на ранних стадиях заболевания, когда еще сохранена способность иммунной системы к выработке специфического иммунного ответа против ВИЧ.

Через какой срок после остановки противовирусной терапии происходит возвращение вируса в кровь?

По неопубликованным данным Rosenberg, после прекращения противовирусной терапии вирус начинает вновь обнаруживаться в крови уже через 3-4 недели. В одном клиническом наблюдении вирус не обнаруживался до 8-9 недель, затем вирусная нагрузка очень быстро выросла до 100 000 копий/мл. В другом клиническом наблюдении возвращение вируса произошло в течение 10 дней.

Влияет ли примение препаратов рИЛ-2 на вирусную нагрузку?

В литературе на этот счет до сих пор имеются противоречивые данные. Одни авторы утверждают, что ИЛ-2, являясь стимулятором Т-лимфоцитов, также стимулирует репликацию ВИЧ. Поэтому для предупреждения увеличения вирусной нагрузки дополнительно используют антиретровирусную терапию. В более современных рандомизированных исследованиях у 500 пациентов с высокоактивной антиретровирусной терапией было доказано, что ИЛ-2 не влияет на динамику вирусной нагрузки [Abrams D.I. et al., 2000]. По нашему мнению, дать однозначный ответ на этот вопрос нельзя. Вероятно, влияние ИЛ-2 на репликацию вируса зависит от многих внутренних иммунологических факторов: к примеру, можно предположить, что на начальных стадиях заболевания при эффективности специфического иммунного ответа на ВИЧ и низкой скорости репикации вируса введение ИЛ-2 не должно приводить к увеличению вирусной нагрузки, в то время как при далеко зашедшем заболевании, при низком содержании CD4+ введение ИЛ-2 будет только увеличивать количество мишеней для вируса, т.к. скорость инфицирования будет превышать скорость воспроизводства лимфоцитов.

При каких значениях CD4+ не показано применение препаратов ИЛ-2?

По данным Cohen, применение препаратов рИЛ-2 неэффективно и даже противопоказано в случаях, когда у пациента имеется неконтролируемая вирусная нагрузка выше 250 000 на фоне полноценных режимов комбинированной противовирусной терапии с абсолютным количеством CD4+ лимфоцитов в течение последних 2-3 месяцев наблюдения не более 10-50 в мкл и имеющих панкреатит в качестве осложнения. Применение рИЛ-2 у таких пациентов с неконтролируемой репликацией ВИЧ приведет к увеличению количества иммунных клеток-мишеней для ВИЧ, быстрому их разрушению и прогрессированию клеточного иммунодефицита.

В какие сроки оптимально проводить иммунологическое обследование при лечении рИЛ-2?

Во-первых, перед началом курса применения препарата рИЛ-2 (перед началом за 1-3 дня, не более). Затем после последнего введения через 3-4 недели (не более 6-8 недель). Целесообразно для дополнительной оценки иммунных реакций при использовании препарата впервые у конкретного пациента сделать иммунологическое обследование через 5-7 дней после последнего введения.

Список литературы

Abrams D.I. et al. IL-2 therapy produces no change in HIV RHA after one year // Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, abstract L-11, 2000.
Davey R.T. et al. Immunologyc and virologic effects of subcutaneous IL-2 treatment in combnation with antiretroviral therapy: a randomized controlled trial // Journal of the American Medical Associaton.-2000.-Vol. 284.-P. 183-89.
ESPRIT IL-2 Trial. ESPIRIT Study 2000. Сайт в Интернете: www.espritstudy.org.
Fahey J., Taylor J., Detels R., et al. The prognostic value of cellular and serologic markers in infection with HIV-1 // N. Engl. J. Med.-1990.-Vol. 322.-P. 166-172.
Hank J.A., Surfus J., Gan J., et al. Distinct clinical and laboratory activity of two recombinant interleukin-2 preparations // Clin. Cancer res.-1999.-Vol. 5, №2.-P. 281-289.
Kovacs J.A., Vogel S., Albert J.M., et al. Controlled trial of interleukin-2 infusions in patients infected with human immunodeficiency virus // N. Engl. J. Med.-1996.-Vol. 335.-P. 1350-1356.
Lifson A., Hessol N., Buchbinder S., et al. Serum 2-microglobulin and prediction of progression to AIDS in HIV infection // Lancet.-1992.-Vol. 339.-P. 1436-1440.
Mitsuyasu R. Immune Therapy: Non-Highly Active Antiretroviral Therapy Management of Human Immunodeficiency Virus-Infected Patients // The Journal of Infectious Diseases.-2002.-Vol. 185 (Supplement 2).- P. 115-122.
Pantaleo G., Graziosi C., Fauci A.S. The immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection // N. Engl. J. Med.-1993.-Vol. 328.-P. 327-335.
SILCAAT study design. SILCAAT 2000. Сайт в Интернете: www.silcaat.com.
Smith K.A. et al. Cessation of HAART plus daily low-dose interleukin-2 to promote immunity to HIV // 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco.-2000.-Abstract 355.
Van Lunzen J. et al. Development of T cell activation and proliferation in lymph nodes and peripheral blood during HAART with or without adjuvant interleukin-2 // Antiviral Therapy.-1999.-Vol. 4 (Supplement 1).-P. 107.
Козлов В.К., Егорова В.Н. Применение цитокинов в терапии ВИЧ-инфекции. — СПб: изд. СПбГУ, 2000. — 26 с.
Козлов В.К., Калинина Н.М., Егорова В.Н. Патогенез ВИЧ-инфекции. Возможности иммунотерапии цитокинами. — СПб: изд. СПбГУ, 2001.- 27 с.
Николаева З.К., Егорова В.Н., Козлов В.К. Ронколейкина^® — рекомбинантный интерлейкин-2 человека: фармакология и биологическая активность. Пособие для врачей. — СПб: изд. СПбГУ, 2002. — 34 с.
Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ: клиника, диагностика и лечение / Под общ. ред. В.В.Покровского. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000. — 496 с.: 73 ил.
Попович А.М. Иммунотерапия при ВИЧ-инфекции рекомбинантными Интерлейкинами-2. — СПб.: Издательство «Знаменитые универсанты», 2003.- 52 стр.
Ситдыкова Ю.Р., Серебровская Л.В., Кравченко А.В. Влияние высокоактивной антиретровирусной терапии на систему иммунитета больных с ВИЧ-инфекцией // Тер. арх.-2002.-Том 74, №11.-С. 80-82.

Источники в сети Интернет

— —

biotech.spb.ru	— сайт фирмы ООО «БИОТЕХ», посвященный отечественному иммуномодулятору Ронколейкину^® — рекомбинантному ИЛ-2. Много полнотекстовых статей, обзоров, информация о продажах. Имеется рассылка и форум для посетителей. Обновляется регулярно
www.immunology.ru	— персональный сайт автора настоящей монографии, посвященный проблемам клинической иммунологии. На сайте размещены: научные статьи, базы данных (иммунотропные препараты и их производители, иммунозависимые заболевания и др.), информация о конференциях, форум для посетителей
www.aegis.com	-наиболее обширная коллекция ресурсов о ВИЧ-инфекции. Содержит также научные публикации, новости, форумы
www.aidsonline.com	— влиятельный медицинский журнал, спонсируемый международным обществом по изучению СПИДа. Имеется бесплатный он-лайн доступ к рефератам статей
www.amfar.org	-сайт Американского Фонда по изучению СПИДа, содержит удобную поисковую базу данных по методам лечения, всегда интересные новости
www.hivandhepatitis.com	— сайт посвящен новым методам лечения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов, информация обновляется регулярно
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite	— электронная версия базы знаний по СПИДу, содержит базы данных по протоколам клинических испытаний, взаимодействию лекарств, побочным эффектам лекарственной терапии, эксклюзивные новости
www.ias.se	— сайт Международного Общества по СПИДу, содержит информацию об основных событиях Общества, ежедневные новости
www.medscape.com/hiv-aidshome	— один из лучших сайтов для врачей и ученых, занимающихся проблемами ВИЧ-инфекции и СПИДа, содержит высокопрофессиональную информацию, подготовленную экспертами из научных конференций, публикаций
www.thebody.com	— весьма полезный сайт о ВИЧ-инфекции, содержит статьи из различных стран мира, мнение экспертов, на сайте Вы можете получить ответ на Ваш вопрос в форуме ведущих специалистов
www.unaids.org	-сайт программы по борьбе со СПИДом Международной Организации Объединенных Наций
www.espritstudy.org	— сайт посвященный протоколу ESPRIT
www.silcaat.com	— сайт корпорации Chiron, которая является спонсором международного многоцентрового исследования SILCAAT по изучению эффективности ИЛ-2 у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким содержанием CD4+ лимфицитов на фоне ВААРТ
www.iavi.org/science	— сайт о разработке вакцин против СПИДа
www.clinicaltrials.gov	— сайт о 9600 протоколах клинических испытаний в США и в 90 странах мира
www.aidsmap.com	— инициативный сайт нескольких Британских и международных научных и общественных организаций, занимающихся проблемами предотвращения распространения ВИЧ-инфекции и поддерживающих новые технологии лечения этой инфекции
www.hivrussia.org	— Канадско-Российский проект по борьбе с ВИЧ-инфекцией и СПИДом
www.afew.org/russian	— русскоязычный сайт СПИД Фонда Восток-Запад

Иммунологические термины

—

Естественные киллеры (NK-клетки)	— разновидность лимфоцитов, осуществляющие быстрый цитолиз чужеродных пролиферирующих клеток на основе механизма лектинового распознавания. Являются важными факторами противоопухолевой и противовирусной защиты, особенно на ранних этапах иммунного ответа
MHC	— Major Histocompatibility Complex, «главный комплекс гистосовместимости». Этим термином обозначают два иммунологические понятия. Во-первых — комплекс генов в коротком плече 6 хромосомы, кодирующих антигены гистосоместимости, а также определяющих способность к иммунному ответу на различные антигены и склонность к иммунозависимым заболеваниям. Во-вторых, так обозначают кодируемые этими генами пептид-молекулы мембран различных клеток, распознаваемых рецептором Т-лимфоцита для антигена. Молекулы MHC подразделяются на 3 класса. Молекулы MHC I класса необходимы для распознавания поверхностных клеточных антигенов, MHC II класса — для контроля ответа, а молекулы MHC III класса кодируют белки системы комплемента и теплового шока, ФНО и молекулы, участвующие в процессинге антигена.
Tх	-Т-хелперы (CD4+ лимфоциты). Субпопуляция Т-лимфоцитов, экспрессирующая корецептор CD4, участвующий в распозвании молекул MHC II класса. Функция Тх состоит в выработке цитокинов и взаимодействия с ЦТЛ, В-лимфоцитами. Из двух разновидностей Т-хелперов функционально Th1-клетки ответственны за стимуляцию Т-клеточной цитотоксической активности и элиминацию внутриклеточных патогенов, а Th2-клетки — усиление образования антител и элиминацию внеклеточных патогенов. Различия между Th1- и Th2-хелперами обусловлены разными наборами секретируемых цитокинов: Th1-клетки вырабатывают ИФН- g, ФНО-a , ИЛ-2; Th2-клетки соответственно ИЛ-4, -5, -6, -10, ТФР-b
ИРИ	-иммунорегуляторный индекс, рассчитывается как соотношение количества CD4+/CD8+ лимфоцитов
ЦТЛ (CTL)	-цитотоксические Т-лимфоциты (Т-киллеры). Разновидность Т-лимфоцитов, которые экспрессируют корецептор CD8, участвующий в распознавании антигенов MHC I класса. ЦТЛ вызывают гибель клеток-мишеней в результате контактных взаимодействий
gp120	гликопротеид наружной оболочки вириона ВИЧ, имеющий высокий аффинитет к корецептору CD4

Иммунотерапия при ВИЧ-инфекции рекомбинантными интерлейкинами-2

О компании

врачам