Пособие для врачей. СПб.: изд-во "Ясный Свет", 2002. 48 с.

Иммунопатогенез и цитокинотерапия
хирургического сепсиса

Козлов В. К.

Введение

Целью настоящего пособия является освещение проблемы патогенеза сепсиса и обсуждение вопросов его комплексной терапии. Основное внимание обращается на вклад иммунных дисфункций в развитие гнойно-септических осложнений при тяжелой хирургической патологии. Обсуждаются возможности иммунокорригирующей терапии цитокиновыми препаратами для профилактики и лечения этих осложнений.

Иммунные дисфункции сопровождают различные патологические состояния. В ряде случаев они оказываются основным звеном патогенеза заболеваний, особенно это относится к аутоиммунным и аллергическим состояниям, а также к хроническим формам различных заболеваний, при которых ведущим оказывается инфекционный синдром.

Гнойно-септическая патология в хирургии не является исключением и развивается в условиях несостоятельности противоинфекционного иммунитета. Исходя из этого, очевидна необходимость поиска новых медикаментозных составляющих комплексной терапии больных гнойно-септической патологией, которые способны эффективно корригировать развивающиеся иммунные дисфункции. В первую очередь, это относится к таким мощным средствам иммунокоррекции, как цитокиновые препараты. Другими словами, при лечении больных с гнойно-септическими состояниями речь не идет о монотерапии препаратами цитокинов, а только о комплексной терапии с использованием иммунокорректоров. Закономерен вопрос: почему необходима иммуноориентированная терапия? В таблице 1 перечислены причины, обосновывающие включение средств иммуноориентированной терапии в комплексное лечение инфекционных больных, в том числе хирургических пациентов с гнойно-септическими осложнениями.

Следующий по значимости вопрос — это выбор конкретного средства иммунокоррекции среди различных препаратов. Потенциальные возможности рекомбинантных цитокинов сегодня хорошо известны, и как средства иммуноориентированной терапии именно цитокиновые препараты применяются при наиболее тяжелых заболеваниях.

Таблица 1
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ИММУНОКОРРЕКТОРОВ
В КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ

А. При инфекционном процессе возникают и усиливаются иммунные дисфункции
Б. Возможности этиотропной терапии ограничены:

• появлением новых и трансформацией известных этиопатогенов
• формированием патогенных вирусно-бактериальных ассоциаций и устойчивых штаммов
• изменением соотношения между симбиотической и патогенной флорой
• возрастанием количества и выраженности осложнений этиотропной терапии
• возрастанием длительности и стоимости лечения
В. Частота встречаемости иммунологически компрометированных индивидуумов возрастает

 

ЦИТОКИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СРЕДСТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ИММУНООРИЕНТИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Цитокины — это белковые и полипептидные продукты активированных клеток. Наиболее интенсивно цитокины нарабатываются клетками иммунной системы. В зависимости от выполняемых функций цитокины подразделяют на несколько групп (табл. 2, 3). В настоящее время чаще всего в качестве лекарствен ных средств используют ростовые и колониестимулирующие факторы, а также интерфероны. Расширяется практика применения некоторых интерлейкинов в качестве средств иммуноориентированной терапии. Опыт использования этих лекарственных средств показал, что они обладают как прямым замещающим или восполняющим действием, так и оказывают различные индуктивные эффекты.

Таблица 2
ГРУППЫ И ФУНКЦИИ ЦИТОКИНОВ

Основные группы цитокинов:
— интерлейкины
— интерфероны
— факторы некроза опухолей
— ростовые и колониестимулирующие факторы
— супрессорные факторы
— хемокины
Общие функции цитокинов:
— медиаторы межклеточных взаимодействий, процессов иммунореактивности, гемопоэза и воспаления
— эффекторы некоторых реакций иммунитета
— гуморальное звено взаимосвязей интегративных систем организма: иммунной, нервной, эндокринной

 

Таблица 3

Функциональная классификация цитокинов
(Р.М. Хаитов, Т.А. Игнатьева, И.Р. Сидорович, 2000, с изменениями)

Медиаторы доиммунного воспаления
• TNF-a, IFN-a, IFN-b, IL-1, IL-6, IL-12
• хемокины
Основные клетки-продуценты:
• моноциты/макрофаги (включая резидентные клеточные формы в покровных тканях)
• стромальные клетки (фибробласты, эндотелиоциты)

Регуляторы активации, пролиферации и дифференцировки лимфоцитов

• IL-2, IL-4, IL-13, TGF-b
Основные клетки-продуценты:
• лимфоциты из лимфоидной ткани, ассоциированной с эпителиями
• основные субпопуляции Т-лимфоцитов

Регуляторы иммунного воспаления

• IFN-g (активатор моноцитов/макрофагов, NK-клеток)
• IFN-b (активатор нейтрофилов)
• IL-5 (индуктор и активатор эозинофилов и В-клеток)
• IL-9 (активатор тучных клеток)
IL-10 (ингибитор активности моноцитов/макрофагов)
• IL-12 (активатор Т-киллеров, NK-клеток)
Основные клетки-продуценты:
• зрелые Т-лимфоциты (субпопуляции Т-хелперов,
Т-киллеры),
• некоторые типы антигенпредставляющих клеток

Факторы роста клеток-предшественников гемопоэза

• IL-3 (фактор роста ранних предшественников лейкоцитов, полипотентный колониестимулирующий фактор/мульти — CSF)
• IL-7 (фактор роста пре-В- и пре-Т- лимфоцитов)
• IL-11(фактор роста мегакариоцитов)
• GM-CSF, M-CSF (фактор роста гранулоцитов и/или моноцитов)
• SCF (фактор роста тучных клеток)
Основные клетки продуценты:
• стромальные клетки
• активированные лимфоциты
• активированные макрофаги
IL — интерлейкины

IFN — интерфероны
CSF — колониестимулирующие факторы
TGF — трансформирующий ростовой фактор
TNF — факторы некроза опухолей

Благодаря каким качествам препараты цитокинов являются мощными средствами патогенетической иммуноориентированной терапии? Эти качества цитокиновых препаратов иллюстрирует таблица 4.

 

Таблица 4
КАЧЕСТВА ЦИТОКИНОВЫХ ПРЕПАРАТОВ
•Являются естественными регуляторными и эффекторными полипептидными биомолекулами иммунной системы
•Имеют ярко выраженную и многофакторную иммунокорригирующую активность
•В качестве иммунокорректоров универсальны и обладают свойствами средств активной и пассивной иммунотерапии
•Являются средствами заместительного и индуктивного типа действия


Перечисленные качества в полной мере характерны для рекомбинантных препаратов IL-2, в частности дрожжевого рекомбинантного IL-2 — Ронколейкина®. Во-первых, рекомбинантный IL-2 — аналог естественного компонента иммунорегуляции. Во-вторых, он обладает ярко выраженной и многофакторной иммунокорригирующей активностью. При инфекционной патологии препарат универсален в качестве иммунокорректора, так как его эффективность не зависит от вида этиопатогена, а определяется характером и степенью нарушения иммунореактивности. В-третьих, подобно некоторым другим цитокиновым препаратам, рекомбинантные препараты IL-2 могут рассматриваться как средства активной и пассивной иммунотерапии. Подобная оценка вполне правомочна, так как помимо заместительных эффектов IL-2 способен избирательно активировать специфический адаптивный иммунитет по отношению к целевому этиопатогену.

В таблице 5 перечисляются нозологические формы гнойно-воспалительной и инфекционной патологии, при которых сегодня широко применяют дрожжевой рекомбинантный IL-2.

Беглый анализ перечисленных в таблице 5 заболеваний показывает, что речь идет о тяжелой патологии с высоким уровнем летальности. Фактически препарат назначают по жизненным показаниям, что характерно для всего опыта использования цитокиновых препаратов в клинической медицине. Цитокиновые препараты постепенно становятся необходимым компонентом комплексной терапии пациентов с наиболее тяжелой патологией, о чем наглядно свидетельствуют широкий спектр предлагаемых на рынке цитокиновых препаратов и растущие год от года объемы продаж (табл. 6).

Таблица 5

Нозологические формы гнойно-воспалительной и инфекционной патологии,
при которых накоплен клинический опыт применения дрожжевого rIL-2

Гнойно-воспалительная патология
Инфекционная патология

Сепсис
Перитонит
Панкреатит
Остеомиелит
Абсцессы и флегмоны
Упорные пиодермии
Эндометриты
Рожистое воспаление
Синуситы

Туберкулез
Гепатит С
Иерсиниозы
ВИЧ-инфекция
Герпетическая инфекция
Хламидиоз

Таким образом, совокупность характеристик цитокиновых препаратов как лекарственных средств и масштабы их внедрения в комплексное лечение больных с инфекционной патологией, в настоящее время позволяют реализовать новую методологию этиопатогенетической терапии — регуляторную терапию, или терапию сопровождения (Ю.В. Лобзин, 2001)

ДРОЖЖЕВОЙ РЕКОМБИНАНТНЫЙ IL-2 — ПРЕПАРАТ РОНКОЛЕЙКИН®

Генно-инженерный (рекомбинантный) IL-2 (rIL-2) продуцируется непатогенным штаммом пекарских дрожжей. Это негликозилированный аналог полипептидного фрагмента эндогенного интерлейкина, полностью идентичный по составу аминокислот и спектру биологической активности естественному эндогенному цитокину. Степень очистки препарата от примесных дрожжевых белков — 95 %. Основные фармакодинамические эффекты Ронколейкина® приводятся в таблице 7.

Таблица 6.
РЕКОМБИНАНТНЫЕ АНАЛОГИ БЕЛКОВЫХ БИОАКТИВНЫХ МОЛЕКУЛ: ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ И ОЦЕНКА РЫНКА (Ремедиум, 1999, № 11, цитируется по: Масычева В.И., Пустошилова Н.М., Даниленко Е.Д., 2001, с изменениями)
Общепринятое название
Патентованное название препарата (где разработан)
Область использования в медицине
Объем продаж, (млн $)
ЦИТОКИНЫ
Интерферон-a
INTRON-A(CШA)
Онкопатология и вирусные инфекции
719

ROFERON-A (США)

241,3
РЕАФЕРОН (Россия)
Волосато-клеточный лейкоз и гепатит С
Реколин (Россия)
Интерферон-b
AVONEX (США)
Рассеянный склероз
394,9
Интерферон- g
ACTIMMUNE (США)
Хронический грануломатоз
3,9
Филграстим
(G-CSF)
NEUPOGEN (США)
Заболевания, протекающие с выраженной нейтропенией
1120,00

Сарграмостим
(GM-CSF)

LEUCOMAX (США)
52,4

Молграмостим
(GM-CSF)

LEUKINE (США)
Заболевания, сопровождаемые дегенеративными процессами в спинном мозге
63,8

Интерлейкин-1b (IL-1b)

БЕТАЛЕЙКИН (Россия)
Онкологические заболевания

Интерлейкин-2
(IL-2)

PROLEUKIN (США)

Карцинома почек

Меланома

93
ALDESLEUKIN (ЕС)
РОНКОЛЕЙКИН (Россия)
Гнойно-септическая, инфекционная, онкологическая патология

Интерлейкин-11
(IL-11)

NEUMEGA(CШA)
Тромбоцитопении
49

Если обратиться к анализу факторов и механизмов естественной резистентности и адаптивного иммунитета, которые противодействуют инвазии различными этиопатогенами (табл. 8), то видно, что ареной приложения препарата оказываются все наиболее значимые компоненты противоинфекционной защиты.

Тысячи пациентов с гнойно-септической патологией получили лечение Ронколейкином® и уровень доказательности клинических исследований достаточно высок. Фактически, речь идет о двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях на ограниченных клинических группах. Сегодня клинические испытания дрожжевого rIL-2 проводятся в Военно-медицинской академии на кафедре военно-полевой хирургии, в хирургических стационарах г.Новосибирска под руководством специалистов Института клинической иммунологии и в Государственном научно-исследовательском институте скорой помощи им. Джанелидзе в Санкт-Петербурге. Далее будут использоваться данные, полученные коллективами исследователей и клинических специалистов этих учреждений.

Таблица 7
ФАРМАКОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРЕПАРАТА РОНКОЛЕЙКИН®

активация клональной пролиферации Т- и В-лимфоцитов;

• усиление эффекторного потенциала цитотоксических Т-лимфоцитов (CTL-клетки) и естественных киллеров (NK-клетки);

• усиление функциональной активности мононуклеарных фагоцитов и антигенпрезентирующих клеток;

• увеличение синтеза плазматическими клетками cпецифических иммуноглобулинов большинства изотипов;

• уменьшение апоптоза мононуклеаров и нейтрофилов.

 

Таблица 8
Защитные механизмы иммунореактивности на стадиях формирования противоинфекционного ответа. иммунокорригирующие эффекты Ронколейкина®

Стадия ответа

Инфекция с внеклеточной локализацией этиопатогена

Инфекция с внутриклеточной локализацией этиопатогена

Вирусная инфекция

Внедрение агента инвазии (первые часы)

Фагоцитоз.
Активация комплемента (альтернативный путь)

Активация
мононуклеарных фагоцитов

 

Активация
NK-клеток

 

Фаза индукции иммунореактивности (1-3 сутки)

 

Формирование очага местного воспаления. Выделение монокинов. Гуморальный иммуногенез

 

Формирование очага местного воспаления.
Т-независимая активация моноцитов /макрофагов.
Выделение монокинов.
Т-клеточный иммуногенез

 

Интерфероны a и b
Активация интерферонами NK-клеток.
Иммуногенез цитотоксических клеток  

Фаза сформировавшегося иммунитета (3-4 недели)

 

Образование антител классов IgM, затем IgG и IgA.
Активация комплемента (классический путь)

 

Иммунное воспаление Продукция IFN-g Th1-клетками. Активация моноцитов /макрофагов. Фагоцитоз активированными макрофагами

 

Цитотоксические Т-лимфоциты. Армированные макрофаги

 

Фаза формирования иммунной памяти

 

Ускоренное образование высокоаффинных IgG-антител при повторном инфицировании

 

Ускоренное образование IFN-g Активация макрофагов при повторном инфицировании

Ускоренное образование цитотоксических Т-лимфоцитов при повторном инфицировании

 

— прямые эффекты препарата

 

— опосредованные эффекты препарата

АДЕКВАТНАЯ ИММУНООРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ В ХИРУРГИИ. КООРДИНАТЫ ПРОБЛЕМЫ

Какие вопросы наиболее значимы, когда речь идет об адекватной иммуноориентированной терапии у хирургических больных? Перечень этих вопросов приводится ниже и практически все они затрагивают различные аспекты клинической эффективности применения средств иммунокоррекции:

• Может ли иммуноориентированная терапия при различных нозологиях кардинально менять клиническую ситуацию, в частности частоту возникновения осложнений и исход заболеваний?

• Способна ли подобная терапия при тяжелой гнойно-септической патологии значимо снизить летальность?

• Как при подключении иммуноориентированной терапии изменяется клиническое течение заболевания и длительность комплексного лечения?

• Является ли иммуноориентированная терапия патогенетической по отношению к формирующимся иммунным дисфункциям?

• Какие параметры иммунореактивности у пациентов с гнойно-септической патологией адекватны для диагностики и мониторирования проводимого лечения?

Такая постановка проблемы принципиально смещает смысловой акцент от иммунокоррекции, как самоцели, к оценке общей клинической эффективности применения иммунокорректора. Это возможно в том случае, если иммунные дисфункции являются значимым звеном патогенеза целевого заболевания и в арсенале врача имеются мощные средства иммуноориентированной терапии, способные эффективно исправлять возникающие иммунные дисфункции. Тяжелая хирургическая патология — травматическая болезнь, острый деструктивный панкреатит, хирургический сепсис — характеризуется значимым вкладом иммунных дисфункций в патогенез, а фармацевтический рынок России предлагает мощный иммунокорректор — дрожжевой рекомбинантный IL-2 человека. На примере этого препарата мы попытаемся ответить на поставленные вопросы.

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ. РОЛЬ ИММУННЫХ ДИСФУНКЦИЙ
Известно, что сепсис — это особая форма ответа организма на этиопатоген. Сепсис развивается при самых различных заболеваниях, которые сопровождаются инфекционным процессом. Развитие сепсиса возможно только при недостаточности противоинфекционных защитных механизмов; как обеспечиваемых факторами конституционного иммунитета, так и связанных с механизмами приобретенного, или адаптивного иммунитета. Очевидно, что проблема несостоятельности иммунной системы приобретает ведущее значение, когда речь идет о сепсисе. Традиционно при характеристике сепсиса, как варианта течения инфекционного процесса, внимание специалистов сосредоточено на вирулентных свойствах этиопатогенов и анализе генерализованной воспалительной реакции или системного воспалительного ответа (СВО), который выяляется по клиническим симптомам и очень ограниченному перечню лабораторных признаков. Для диагностики сепсиса необходимо наличие более двух симптомов или признаков:
• температура тела > 380С или < 360С;
• частота сердечных сокращений > 90 в минуту;
• частота дыхания > 20 в минуту;
• количество лейкоцитов > 12000 в 1 мкл (лейкоцитоз)
или < 4000 в 1 мкл (лейкопения) или появление незрелых форм лейкоцитов > 10% от общего числа этих клеток.

Иммунные дисфункции, которые приводят к несостоятельности системы иммунитета, оказываются за рамками обсуждаемой проблемы.

На рис. 1 представлена схема развития клинических состояний, сопутствующих утяжелению инфекционного процесса. Колонизация этиопатогенами и инфекция являются предрасполагающими факторами развития сепсиса.

Рис. 1. Классификация инфекционного процесса (Vincent J.L., 1997, цитируется по В.Б. Белобородову, 2000, с изменениями).

Значение колонизации особенно важно при развитии нозокомиального сепсиса, вызываемого условно-патогенной флорой. Инвазия подобными этиопатогенами возможна только в условиях иммунодепрессии. Поэтому роль иммунодепрессии как компонента иммунных дисфункций приобретает особое значение. Пристального внимания требуют три последние составляющие диаграммы соответствующие ситуациям, которые в клинике диагностируются как: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. То состояние, которое сегодня по консенсусу считается сепсисом, в соответствии с российской медицинской практикой является скорее предсепсисом — состоянием, когда клинически манифестируется генерализованная воспалительная реакция. При этом сепсис еще не возникает. По консенсусу, сепсис, диагноз которого выставлялся ранее, находится где-то между сепсисом и тяжелым сепсисом. Когда речь идет о тяжелом сепсисе, то безусловно определяющим оказывается критерий синдрома полиорганной несостоятельности или недостаточности. Как при тяжелом сепсисе иммунные дисфункции соотносятся с этим синдромом?

И, наконец, один из последних кардинальных вопросов, на который нужно отвечать, когда обсуждаются возможности иммуноориентированной терапии при гнойно-септической патологии,
— способны ли адекватные иммунокорректоры влиять на развитие и тяжесть проявлений полиорганной несостоятельности?

СТРУКТУРА ИММУННЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ДИСФУНКЦИЯМИ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ ЖИЗНЕОБЕСПЕЧЕНИЯ

В таблице 9 приводятся данные о структуре иммунных дисфункций, которые отмечены у больных острым деструктивным панкреатитом (Толстой А.Д. и соавт., 2001). Оказалось, что в ферментативной фазе заболевания рано развиваются глубокие иммунные дисфункции, критерием диагностики которых служит снижение соответствующих параметров систем иммунореактивности.

Интересно, что в дальнейшем иммунный статус пациентов соответствует двум типам ответа: гиперреактивность («SIRS»-ответ), и гипореактивность («CARS»-ответ). При реагировании иммунной системы по варианту "SIRS"-ответа большинство параметров иммунного статуса в реактивной стадии заболевания восстанавливается. Если же иммунная система не выходит из состояния ранней иммунодепрессии («CARS»-ответ), то иммунные дисфункции, характеризуемые перечисленными в таблице 9 параметрами иммунного статуса, продолжают углубляться.

Таким образом, проявления иммунодепрессии, которые обычно обсуждаются в контексте гипореактивности иммунной системы ("CARS"-ответ), в ферментативную фазу острого деструктивного панкреатита манифестируются независимо от варианта последующего реагирования иммунной системы. Вероятно, механизмы ранней иммунодепрессии и иммунодепрессии по типу «CARS»-ответа различны. При развитии генерализованной воспалительной реакции проявления гиперреактивности иммунной системы накладываются на иммунодепрессию ферментативной фазы и, возможно, ее компенсируют. При гипореактивности общая иммунодепрессия прогрессивно нарастает и возможны разные механизмы последующего углубления иммунодепрессии.

Таблица 9
Варианты иммунограмм при гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита
Показатель
Норма
Тип SIRS
(реактивный)
Тип CARS
(ареактивный)
Лейкоциты, х109
5,0-7,0
Лейкоцитоз
Норма или лейкопения
Лимфоциты, абс.число, х109
1,6-2,6
Восстановление до нормальных значений*
Дальнейшее уменьшение**
CD3+
07,-1,6
аналогично*
аналогично*
CD4+
0,4-1,1
аналогично*
аналогично*
CD8+
0,28-0,71
аналогично*
аналогично*
CD20+
0,12-0,71
Норма или выше нормы
Ниже нормы
Иммуноглобулины плазмы, г/л

IgA:
1,5-3,5;
IgM:
0,7-2,1;
I
gG:
9-15

Норма или увеличение концентрации
Норма или снижение концентрации
Фагоцитарный индекс
61-64%
Норма
Увеличение
Фагоцитарное число
6-7
Норма
Уменьшение
 Лизосомально-катионный тест
2,5-3
 Выше нуля
 Близко к нулю
  Спонтанная миграция лейкоцитов
РТМЛ с ФГА
56-59 отн. ЕД
48-52%
 Высокая
Очень высокая
 Норма или снижение
Низкая
или отрицательная
 Спонтанная хемилюминесценция крови
6,2-7,2 мВ
 Увеличение
 Любое
значение
Индуцированная хемилюминесценция крови

7,4-8,3мВ
(сумма)

Увеличение
Уменьшение
  * тенденция к увеличению до нормальных значений показателей, закономерно сниженных на протяжении ферментативной фазы острого деструктивного панкреатита
** дальнейшее уменьшение значений показателей, закономерно сниженных на протяжении ферментативной фазы острого деструктивного панкреатита

  

Совершенно очевидно, что наблюдаемые при хирургической патологии выраженные иммунные дисфункции (Т-лимфоцитарно-моноцитарный структурно-функциональный иммунодефицит) требуют применения мощных иммунокорректоров с соответствующим спектром фармокодинамической активности. Фактический материал, полученный совместно с сотрудниками института Клинической иммунологии СО РАМН при проведении клинического исследования эффективности включения иммунотерапии дрожжевым рекомбинантным IL-2 в комплексное лечение хирургических пациентов с гнойно-септической патологией в стационарах г.Новосибирска, обосновывает требования, предъявляемые к эффективному иммунокорректору.

Утверждение, которое мы считаем наиболее значимым, сводится к следующему: структура иммунных дисфункций, наблюдаемых у хирургических больных, другими словами иммунопатогенез соответствующей патологии, в частности хирургического сепсиса, определяет алгоритм выбора конкретного иммунокорректора среди множества возможных средств иммуноориентированной терапии. Иммунокоррекция будет эффективной только при совпадении потенциальных возможностей иммунокорректора, определяемых спектром его фармакодинамической активности, с патогенетической структурой иммунных дисфункций. Это, в свою очередь, отразится и на общей клинической эффективности комплексного лечения.

Характеристика обследованной группы пациентов приведена в таблице 10.

Таблица 10
Характеристика больных с гнойно-хирургической патологией (n=100)

Локализация очага инфекции:

Брюшная полость

Кожа / мягкие ткани

Легкие / средостение

 

56 %

33 %

11%

Клинические синдромы сепсиса:

Сепсис — SIRS 2

Сепсис — SIRS 3

Сепсис — SIRS 4

Тяжелый сепсис

 

20,6 %

42,5 %

10,4 %

26,5 %

Эндотоксикоз тяжелой и крайне тяжелой степени
81 %

В целом по группе:

APACHE — II

SAPS

Прогнозируемая летальность

6,2+ 0,4

8,5 +0,4

14,7 +1,2 %

У больных с сепсисом (n=68):

APACHE — II

SAPS

Прогнозируемая летальность

 

7,6 +0,5

9,4 +0,5

17,2 +1,5 %

У больных с тяжелым сепсисом (n=18):

APACHE — II

SAPS

Прогнозируемая летальность

 

10,5 +0,9

11,5 +0,6

25,0 +1,6


Параметры иммунного статуса больных с гнойно-септической патологией представлены в таблице 11, и по всем параметрам иммунореактивности различия между донорами с условно-нормальным иммунным статусом и больными весьма значительны, а выраженные иммунные дисфункции отмечаются практически у всех пациентов с гнойно-септической патологией.

Таблица 11

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (n=100)
Показатель
Доноры M + S.E. (LQ-UQ)
Больные
Лимфоциты (х109 /л)
1,85 + 0,09 (1,55-2,05)
1,74 + 0,1
HLA-DR+моноциты (%)
 44 + 2,0 (30-58)
 28 +1,0**
Пролиферация (имп/мин):

Спонтанная

КонА-индуцированная

 

2430 + 215 (1550-2980)

58330 + 3990 (24000-71640)

 

1750 + 66 **

26540 + 2030 **

Продукция ИЛ-2 (Ед/мл):

Спонтанная

КонА-индуцированная

 

4,4 + 0,8 (0-8)

75 + 3 (66-89)

 

 0,8 + 0,1 **

43 + 5 **

Апоптоз лимфоцитов (%):

Спонтанный

КонА-индуцированный

6,5 + 0,6 (4,5-8,5)

9,4 + 1,2 (5-12)

 14,8+ 1,1 **

17,2 + 1,0 **

 Апоптоз нейтрофилов (%):
 20+ 3,3 (11-22)
 36+ 8,2 **
  Индекс супрессорной активности сыворотки (усл.ед.)


 0,95+ 0,04 (0,8-1,05)
 0,75+ 0,03 **
   Примечания:

** — рU < 0,01, достоверность различий показателей больных (n=100) с группой здоровых доноров (n=35) (рU — непараметрический критерий Вилкоксона-Манна-Уитни).
Данные представлены в виде M + S.E. — средняя + стандартная ошибка.
LQ-UQ — диапазон квартильных отклонений нормативных значений.


Диаграмма на рисунке 2 демонстрирует частоту встречаемости тех или иных составляющих иммунных дисфункций у хирургических пациентов. По таким критериям, как уменьшение числа мононуклеарных клеток, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR, и снижение КонА-индуцированной продукции IL-2 в культуре мононуклеаров, частота встречаемости иммунных дисфункций у больных превышает 85%. По другим составляющим — практически никогда не бывает ниже 50%.



Рис. Иммунные дисфункции у больных с гнойно-септической патологией (А.А.Останин, 2001).

Эти результаты позволяют сформулировать вопрос: как у хирургических больных иммунные дисфункции соотносятся с дисфункциями других основных систем жизнеобеспечения? Оказалось, что по совокупности параметров иммунного статуса, позволяющих диагностировать выраженную вторичную иммунную недостаточность, иммунные дисфункции у пациентов с тяжелым сепсисом наблюдаются чаще, чем несостоятельность любой другой органной системы (рис. 3).

Рис. 3. Частота значимых проявлений несостоятельности различных систем жизнеобеспечения у больных с тяжелым сепсисом (n=18).

Следовательно, вторичная иммунная недостаточность, в том числе недостаточность, напрямую зависимая от дефицита продукции эндогенного IL-2, характерна для большинства пациентов с тяжелыми формами гнойно-септической патологии. Весьма значителен ее вклад в развитие синдрома полиорганной несостоятельности. Этот принципиально важный момент обычно игнорируется большинством специалистов, занимающихся проблемой интенсивной терапии инфекционных больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. В перечень признаков полиорганных дисфункций (Белобородов В.Б., 2000) — нарушение сознания, метаболический ацидоз, гипоксемия, респираторный дистресс-синдром взрослых, тромбогеморрагический синдром, повышение содержания билирубина в крови (недостаточность функции печени), повышение креатинина в крови и снижение диуреза ( недостаточность функции почек), гипотония и нестабильность артериального давления (сердечно-сосудистая недостаточность) — ни один из критериев иммунной недостаточности не включен. В действительности, тяжелые иммунные дисфункции являются не просто ранним и надежным признаком развивающегося синдрома полиорганной недостаточности, а во многом обеспечивают его возникновение и последующее прогресси рование. В наибольшей степени это связано с неадекватным функционированием гуморальных полипептидных медиаторных систем, активирующихся путем каскадного протеолиза (сторожевая полисистема плазмы крови, цитокины, лейкокинины, лизосомальные ферменты), и отвечающих на эти медиаторы клеток. Другой важный момент, имеющий непосредственное практическое значение, ибо с ним связано развитие последующих гнойно-септических осложнений, — это общая иммунодепрессия как компонент иммунных дисфункций.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ИММУНОКОРРЕКТОРА. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОНКОЛЕЙКИНА® КАК СРЕДСТВА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

После того, как стало понятно, что выраженная иммунная недостаточность характерна для большинства хирургических пациентов, встал вопрос об использовании у данной категории больных одного из мощных иммунокорректоров, — препарата Ронколейкин® в качестве средства профилактики возникновения и лечения гнойно-септической патологии. Далее будут обсуждаться результаты, полученные по методике рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования при лечении пациентов с тяжелой механической травмой, острым деструктивным панкреатитом и с гнойно-септической хирургической патологией. Исследования выполнялись в клинике военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии, в панкреатологическом отделении Санкт-Петербургского государственного научно-исследовательского института скорой помощи им. Джанелидзе и в клинических стационарах г. Новосибирска. В этих проспективных исследованиях, выполненных в соответствии с рекомендациями доказательной медицины, особое внимание уделялось вопросам клинической эффективности включения иммунотерапии дрожжевым rIL-2 в комплексное лечение хирургических пациентов.

А. Тяжелая сочетанная механическая травма.

Изменение показателя летальности у пострадавших с тяжелыми сочетанными механическими травмами и ранениями при включении иммунотерапии Ронколейкином® в комплекс мероприятий опережающей интенсивной терапии демонстрирует диаграмма, представленная на рисунке 4.

Рис. 4. Распределение исходов у пострадавших с тяжелой механической травмой (n=56) при проведение двойного слепого рандомизированного, "Плацебо" контролируемого клинического исследования.

Пациентам проводили две внутривенные инфузии препарата (медленно, капельно) в дозе 0,5 мг с интервалом в 48 часов (на 2-3 и 4-5 сутки после травмы). В сравниваемых клинических группах остальные компоненты комплексного лечения были идентичны. Комплексное лечение включало: восполнение кровопотери, неотложные и срочные оперативные вмешательства, а также анестезиологические пособия, респираторную поддержку, активную инфузионно-трансфузионную терапию; терапию, обеспечивающую коррекцию метаболических нарушений, нутритивную поддержку и симптоматические лекарственные средства. Одновременно больным обязательно проводилась антибактериальная терапия (с первых часов после поступления в стационар пострадавшим назначали клафоран/цифазолин/или ампициллин по 4 г/сутки и гентамицин по 240 мг/сутки).

Необходимо констатировать, что при включении цитокинотерапии дрожжевым rIL-2 в комплексное лечение пострадавших кардинально изменялись исходы данной патологии и прежде всего резко уменьшалась летальность. При одинаковой прогнозируемой летальности в обеих группах, в контрольной группе пострадавших («Плацебо») практически половина пациентов погибла либо от рано развивавшейся полиорганной недостаточно сти, либо от гнойно-септических осложнений. В то же время в группе пациентов, получавших цитокинотерапию, летальность составила 15%. В этом исследовании был отмечен и профилактический эффект ранней цитокинотерапии Ронколейкином® в отношении вероятности развития тяжелой гнойно-септической патологии, прежде всего сепсиса. В группе пациентов, получавших Ронколейкин®, сепсис развился у двух пострадавших, при чем ни один не погиб. В контрольной группе сепсис диагностирова ли у 14 пациентов, 12 из которых погибли, т.е. летальность составила 40% (рис. 5).

Рис. 5 Частота развития и исходы сепсиса у пострадавших с сочетанной механической травмой (n=56) в зависимости от проводимой терапии.

При анализе структуры других осложнений были также выявлены существенные различия. В опытной группе преобладали легкие формы гнойно-септических осложнений, тогда как в контроле — сепсис и тяжелая пневмония (рис. 6).

Рис. 6 Структура инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой механической травмой (n=56) в зависимости от проводимой терапии.

В группе "Ронколейкин®"общее число инфекционных осложнений составило 50, а в группе "Плацеб" — 74. Сравнительный анализ структуры инфекционных осложнений в группах показал, что доля тяжелых висцеральных воспалительно-инфекционных осложнений, прежде всего пневмоний и сепсиса с полиорганной недостаточностью в группе «Ронколейкин®» оказалась значительно меньшей (35 и 4 % случаев), чем в группе «Плацебо» (51 и 19 % случаев соответственно).

Результаты математического анализа влияния различных факторов на показатель выживаемости позволили выделить те из них, которые достоверно связаны с этим критерием:

• тяжесть повреждения (Р<0,002);

• количество поврежденных анатомических областей (Р<0,001);

• объем гемотрансфузий в первые 7 суток пребывания в стационаре (Р<0,001);

• развитие инфекционных осложнений (Р<0,001);

• развитие СВО ( Р< 0,001) и сроки развития СВО (Р<0,001);

• развитие сепсиса (Р<0,001).

Эти факторы статистически значимо влияли только на выживаемость пациентов группы "Плацебо" и не влияли на показатель выживаемости пациентов группы «Ронколейкин®«. Подобные различия в группах, могут расцениваться как результат иммунопротективного эффекта цитокинотерапии дрожжевым rIL-2.

При анализе сроков пребывания пациентов в отделении реанимации, а также общего срока госпитализации были выявлены достоверные различия между группами «Плацебо» и «Ронколей кин®«. Общий срок госпитализации пострадавших, получавших цитокинотерапию, уменьшился на 18 суток в сравнении с контрольной группой пациентов.

Таким образом, результаты проведенного двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования свидетельствуют о том, что травматическая болезнь у пациентов, получавших в составе комплексного лечения цитокинотерапию дрожжевым rIL-2, протекала более благоприятно. На это указывает и то обстоятельство, что среди пациентов группы "Ронколейкин® " частота развития тяжелого сепсиса уменьшилась практически на 40%, летальность — более чем на 30 %, а сроки пребывания пациентов в стационаре сократились в среднем на 18 суток. Поскольку пациентам обеих групп в остальном проводилось идентичное лечение, отмеченные различия между группами несомненно связаны с включением в комплексное лечение цитокинотерапии дрожжевым rIL-2.

Б. Острый деструктивный панкреатит

Эффективность включения цитокинотерапии Ронколейкином® (2-3 внутривенные инфузии препарата в дозе 0,5 мг с интервалом между инфузиями 48 часов, капельно медленно) в комплексное лечение пациентов с острым деструктивным панкреатитом иллюстрируют данные, представленные в таблице 12.

Таблица 12
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ ИММУНОТЕРАПИИ РОНКОЛЕЙКИНОМ® В СОСТАВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Клинические группы  
Число больных  
Из них с ГО* 
%  
Сепсис  
%  
Летальность  
ВСЕ БОЛЬНЫЕ 
Базисная терапия
221  
100  
45.2  
29  
13.1  
65 
29.4  
Ронколейкин®  
47  
7  
14.9  
4  
8.5 
4.3 
Р
<0.05  
<0.05  
<0.05   
БОЛЬНЫЕ С ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ   
Базисная терапия
55  
48  
87.2 
27 
49.1  
32 
58.2  
Ронколейкин®
19
6
31.6
4
21.1
2
10.5
Р
<0.05  
<0.05  
<0.05  
ТЯЖЕЛЫЙ ПАНКРЕАТИТ СО СТАНДАРТНОЙ РАННЕЙ ТЕРАПИЕЙ 
Базисная терапия  
27  
21 
77,8  
3  
11,1  
15  
55,6  
Ронколейкин®  
19 
31.6 
4  
21.1  
2  
10.5  
P
<0.05  
<0.05  
<0.05  
* — гнойно-септические осложнения        

Полученные результаты свидетельствуют о том, что и при такой тяжелой хирургической патологии, как острый деструктивный панкреатит, включение цитокинотерапии дрожжевым rIL-2 в состав комплексного лечения резко уменьшает частоту развития гнойно-септических осложнений и панкреогенного сепсиса. У больных тяжелыми формами острого деструктивного панкреатита на фоне цитокинотерапии летальность снизилась на 45-48%. Даже в условиях проведения максимально ранней и эффективной терапии при дополнительном назначении Ронколейкина® пациентам с тяжелым панкреатитом выявляются аналогичные тенденции.

Клиническая эффективность включения цитокинотерапии в комплексное лечение больных с деструктивным панкреатитом подтверждается результатами оценки иммунного статуса при лабораторном мониторинге проводимого лечения (табл.13).

Таблица 13 
АБСОЛЮТНОЕ СОДЕРЖАНИЕ Т-ЛИМФОЦИТОВ ОСНОВНЫХ СУБПОПУЛЯЦИЙ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ (ОДП) ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РОНКОЛЕЙКИНОМ®  
Показатель (109/л)
CD3+ лимфоциты 
CD4+ лимфоциты 
CD8+ лимфоциты 
1. Здоровые доноры
0,7 — 1,7
0,4 — 1,1 
0,3 — 0,7  
2. Больные с ОДП до лечения (n=47)  
0,33 + 0,12
0,23 + 0,05  
0,21 + 0,07  
3. Больные с ОДП после лечения (n=47)  
0,92 + 0,19
0,62 + 0,09  
0,65 + 0,12  
P2-3  
<0,05
<0,05  
<0,05
P1-3  
>0,05  
>0,05  
>0,05  

В. Гнойно-септические осложнения у хирургических больных

Эффективность включения цитокинотерапии дрожжевым rIL-2 в комплексное лечение хирургических больных с развившейся гнойно-септической патологией оценивали по таким критериям, как клинический, детоксикационный и иммунокорригирующий эффекты. Исследовали также влияние комплексной терапии на показатели летальности. Ронколейкин® вводили дважды, подкожно в дозе 0,5 мг с интервалом в 48-72 часа. Полученные результаты иллюстрируют данные, представленные в таблице 14.

Таблица 14
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИТОКИНОТЕРАПИИ ДРОЖЖЕВЫМ rIL-2 У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
  "Плацебо" n=50   "Ронколейкин®" n=50   Р
Клинический эффект:
Улучшение
Без эффекта
Ухудшение  
32 %
42 %
26 %  
74 %
18 %
8 %  
0,0001
Детоксикационный эффект:
Улучшение
Без эффекта
Ухудшение  
48 %
34 %
18 %
68 %
24 %
8 %
0,04
Иммунокорригирующий эффект:
Улучшение
Без эффекта
Ухудшение  
N=24

8 %
50 %
42 %  
N=26

61,5 %
31 %
7,5 %  
0,0001  
В целом по группе:
Прогнозируемая летальность
Фактическая летальность  
14,9 + 1,7
12 %  
14,5 + 1,8
2 %  
0,05
Подгруппа с сепсисом:
Прогнозируемая летальность
Фактическая летальность  
N=33
17,1 + 2,1
18 %  
N=35
17,3 + 2,1
3 %  
0,04
Подгруппа с тяжелым сепсисом:
Прогнозируемая летальность
Фактическая летальность 
N=9

25,4 + 2,5
44,5 %

 
N=9

24,7 + 2,3
11 %

 
0,14

Для всех пациентов с гнойно-септической патологией, а также в подгруппах больных сепсисом и тяжелым сепсисом установлена эффективность цитокинотерапии по всем названным критериям. При этом летальность в подгруппе с тяжелым сепсисом на фоне комплексного лечения с включением Ронколейкина® уменьшилась на 33 %.

Влияние цитокинотерапии дрожжевым rIL-2 на объективные критерии тяжести клинической картины, на показатели лабораторного мониторинга и параметры иммунного статуса у хирургических больных в процессе проведения комплексного лечения иллюстрируют данные, представленные в таблице 15.

Таблица 15

 

ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЦИТОКИНОТЕРАПИИ
 
Показатели
"Плацебо" (n=50)
"Ронколейкин®" (n=50)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
APACHE II
6,2 +0,5
5,4 +0,5
6,3 +0,6
3,1 +0,4**
SAPS
8,5 +0,5
6,8 +0,6*
8,4 +0,6
4,5 +0,4**
Лейкоцитоз (х109/л)
11,4 +1,0
9,4 +0,6*
12,6 +1,0
8,8 +0,5*
Лимфоциты (%)
13,5 +1,3
21,5 +1,3**
12,8 +1,0
21,7 +1,2**
Лимфоциты (х109/л)
1,7 +0,2
1,8 +0,1
1,4 +0,1
1,8 +0,1**
ЛИИ (расч.ед.)
5,8 +0,6
3,6 +0,6**
7,2 +1,1
3,2 +0,4**
Общий белок(г/л)
62 +1,5
65 +1,3
63 +1,5
68 +1,4**
О.билирубин (ммоль/л)
16,5 +3,8
17,2 +5,6
13,5 +1,0
10 +0,5**
Показатели
"Плацебо" (n=15)
"Ронколейкин®" (n=15)
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
CD3-Тклетки (х109/л)
0,50 +0,04
0,63 +0,14
0,50 +0,05
1,17 +0,2**
CD4-Тклетки (х109/л)
0,30 +0,02
0,24 +0,07
0,31 +0,03
0,72 +0,1**
CD8-клетки (х109/л)
0,18 +0,02
0,15 +0,08
0,16 +0,01
0,47 +0,1**
КонА-пролиферация (имп/мин)
11620 +1730
14220 +2190
14200 +1650
31720 +3980**
Апоптоз
лимфоцитов (%)
Спонтанный
КонА-индуцированный


16,5 +2,7
18,8 +2,0


17,5 +3,7
23,1 +4,2


16,3 +1,8
19,0 +2,1


7,1 +0,9**
10,9 +1,7**
* — pU<0,05;
** — pU<0,01;
достоверность различий показателей до и после проведения цитокинотерапии в оппозитных подгруппах больных

По объективным критериям, которые учитывались в процессе проведения исследования, различия мжду группами «Плацебо» и «Ронколейкин® » статистически достоверны. Это относится и к показателям иммунного статуса, характеризующим как клеточный фенотип, так и критерии функциональной активности иммунокомпетентных клеток, непосредственно зависимые от уровня эндогенного IL-2.

Таким образом, клиническими исследованиями высокого уровня доказательности в группах пациентов с тяжелой хирургической патологией (травматическая болезнь, острый деструктивный панкреатит, хирургический сепсис) выявлены составляющие вторичной иммунной недостаточности, эффективно корригируемые Ронколейкином® (табл. 16).

Таблица 16
КОМПОНЕНТЫ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ЭФФЕКТИВНО КОРРИГИРУЕМЫЕ РОНКОЛЕЙКИНОМ®

•Абсолютная лимфопения и снижение количества

CD3+ лимфоцитов

• Недостаточность антигенпрезентирующей функции макрофагов и дендритных клеток

(по активационному маркеру HLA-DR+)
• Недостаточность
пролиферативной активности лимфоцитов

(по активационному маркеру CD25+ и по пролиферации мононуклеаров в культуре в ответ на митогены )
• Недостаточность продукции эндогенного IL-2

• Увеличение уровня спонтанного и
активационно-индуцированного апоптоза мононуклеаров и нейтрофилов

• Недостаточность фагоцитарной активности мононуклеарных и гранулоцитарных фагоцитов
(по тестам бактерицидности, подвижности, фагоцитоза )
• Дисбаланс цитокиновой регуляции

(по балансу про- и противовоспалительных цитокинов и профилю интерферонов )

Эти компоненты входят в структуру вторичной иммунной недостаточности, которая характерна для каждой из перечисленных выше нозологий. Очевидно, что клиническая эффективность Ронколейкина® при тяжелой хирургической патологии в том числе обеспечивается его качествами эффективного иммунокорректора при вторичной иммунной недостаточности подобной патогенетической структуры.
ИММУНОПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА. ЦЕЛИ ПРОВЕДЕНИЯ ЦИТОКИНОТЕРАПИИ ДРОЖЖЕВЫМ rIL-2

Каковы основные звенья иммунопатогенеза сепсиса? Эти основные звенья иллюстрирует рисунок 7, где показаны также варианты проведения цитокинотерапии.

Рис.7 Основные компоненты иммунопатогенеза сепсиса. Точки приложения и следствия цитокинотерапии дрожжевым rIL-2 (препарат Ронколейкин® )

Реальная картина взаимоотношений основных патогенетичес ких процессов значительно упрощена. Однако на данной схеме обозначены те компоненты, которые традиционно рассматрива ются применительно к анализу патогенеза септических процессов: антигенная агрессия, эндотоксикоз, генерализованная воспалительная реакция, компенсаторный противовоспалительный ответ. На схеме приводятся оппозитные группы цитокинов и другие регуляторные факторы, имеющие отношение к развитию патогенетических процессов и их клинических проявлений. В схему отдельным блоком введена общая иммунодепрессия и показана ее взаимосвязь с цитокиновым балансом и дефицитом продукции эндогенного IL-2, а также точки приложения цитокинотерапии дрожжевого rIL-2. Толстой стрелкой обозначено применение препарата в случаях преобладания клинических манифестаций, взаимосвязанных с компенсаторным противовоспали тельным ответом и общей иммунодепрессией (иммунореставрация). Тонкой стрелкой показано использование препарата в случаях преобладания клинической симптоматики генерализированной воспалительной реакции (иммунопротекция и иммунокоррекция). Препарат в этих различных по манифестации клинических ситуациях, соответствующих гипо- и гипeрреактивности иммунной системы, дозируется в различающихся разовых и курсовых дозах. На схеме приведены также целевые установки цитокинотерапии, которые сводятся к следующему:
• мобилизация адаптивного иммунитета;
• восстановление цитокинового баланса регуляции системного воспалительного ответа;
• обеспечение абортивного течения инфекции в местных септических очагах и асептическая секвестрация очагов некроза;
• активация процессов репарации и регенерации поврежден ных тканей.

Остановимся на краткой характеристике основных составляющих иммунопатогенеза сепсиса.

Одной из важных составляющих патогенеза является избыток антигенов различного происхождения — антигенемия. Этиопатогенетические причины и патологические процессы, которые обеспечивают антигенемию, едины для травматической болезни, острого деструктивного панкреатита и тяжелой хирургической гнойно-септической патологии (рис. 8).


Рис. 8. Этиопатогенетические источники антигенемии при тяжелой хирургической патологии.

Вторая характерная черта иммунопатогенеза сепсиса — иммунодепрессия, которая может имеет разную природу (табл.17).

Таблица 17

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕЙ ДЕПРЕССИИ
СИСТЕМ ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ ПРИ СЕПСИСЕ

Специфическая иммунодепрессия

Блокада антигенраспознающих структур иммунокомпетентных клеток избытком антигенов ("иммунопаралич")

Уменьшение количества клеток с фенотипом субпопуляций Т-и В- лимфоцитов при прямом повреждении (некроз) и механизмом программированной клеточной гибели (апоптоз)

Иммуносупрессия после активации (для Т-клеток) и блокада (для В-клеток и иммуноглобулинов) бактериальными суперантигенами

Анергия зрелых эффекторных лимфоцитов
Супрессорные эффекты регуляторных Т-лимфоцитов хелперов, противовоспалительных цитокинов и специфических супрессорных факторов в отношении специфичных к антигенам лимфоидных клонов

 

Неспецифическая иммунодепрессия

Супрессорные эффекты факторов компенсаторного противовоспалительного ответа (противовоспалительные цитокины, растворимые антагонисты провоспалительных цитокинов, простагландины, глюкокортикоиды) по отношению к различным клеткам, обеспечивающим иммунореактивность

Иммуносупрессия, противодействующая поликлональной активации лимфоцитов

Эндотоксиновая толерантность мононуклеарных фагоцитов


Иммунодепрессия может быть неспецифической и специфической. При неспецифической иммунодепрессии самыми существенными оказываются супрессорные эффекты факторов компенсаторного противовоспалительного ответа (противовоспалительные цитокины, растворимые антагонисты провоспалительных цитокинов, простагландины). Из этих факторов наибольшее значение имеют противовоспалительные цитокины, которые способны супрессировать различные клетки, участвующие в осуществлении реакций иммунореактивности. Существенной составляющей неспецифической иммунодепрессии являются также регуляторные иммуносупрессорные механизмы, противодействующие обычно наблюдаемой при сепсисе поликлональной активации лимфоцитов. Наконец, неспецифическая иммунодепрессия может быть связана с эндотоксиновой толерантностью мононуклеарных фагоцитов.

Одним из важнейших компонентов специфической иммунодепрессии, в первую очередь оказывается блокада антигенраспознающих структур иммунокомпетентных клеток в условиях массированной антигенемии, когда фактически все распознающие структуры блокируются избытком антигена. Зрелые клетки очень долго не могут осуществлять свои эффекторные функции, а незрелые клетки просто не способны к эффекторным функциям, так как не достигли определенного уровня дифференцировки. Большое значение в формировании специфической иммунодепрессии при сепсисе имеет уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов различной специфичности, то есть тех иммунокомпетентных клеток, которые ответствены за большинство защитных эффектов адаптивного иммунитета и должны быть основным компонентом противоинфекционной защиты при гематогенном и лимфогенном способе распространения этиопатогенов. Например, при стафилококковом сепсисе массированная гибель Т-лимфоцитов индуцируется их предшествующей поликлональной активацией стафилококковыми энтеротоксинами как Т-клеточными суперантигенами. При стафилококковом сепсисе и сепсисе вызванном кишечными этиопатогенами, В-клетки блокируются протеином А стафилококка и кишечным сиалопротеином и на длительный срок (по механизму терминальной дифференцировки) становятся толерантными к самым разным антигенам. В это же время до 80 % всех циркулирующих специфичных иммуноглобулинов может быть связано суперантигенами названных этиопатогенов. Из-за этого иммуноглобулины теряют способность опсонизировать различные антигены. Следовательно, в соответствии с перечисленными механизмами Т- и В-лимфоциты и их продукты не участвуют в противоинфекционной защите.

Таким образом, недостаток Т- и В-лимфоцитов, анергия зрелых эффекторных и регуляторных клеток адаптивного иммунитета, а также неспособность специфичных к антигену эффекторных молекул (прежде всего иммуноглобулинов) взаимодействовать с антигенами — являются теми механизмами, которые в совокупности обеспечивают второй важнейший компонент специфической иммунодепрессии при сепсисе.

Еще одна составляющая специфической иммунодепрессии представлена супрессорными эффектами противовоспалительных цитокинов и других продуцируемых клетками супрессорных факторов. Здесь речь идет о факторах супрессии, продуцируемыми специфичными к антигену клонами регуляторных лимфоцитов.

Системная воспалительная реакция и роль компенсаторного противовоспалительного ответа в происхождении иммунных дисфункций широко обсуждаются при сепсисе, поэтому в настоящей работе на этом вопросе отдельный акцент не делается. Однако вклад различных составляющих иммунных дисфункций в развитие полиорганной несостоятельности и связанного с ней соответствующего клинического синдрома нуждается в дополнительном комментарии. Главный смысл формулируемого нами утверждения состоит в том, что тяжелые иммунные дисфункции, которые сопровождают гнойно-септическую патологию (прежде всего сепсис), вносят существенный вклад в происхождение и развитие полиорганной несостоятельности. Когда мы говорим о ранней полиорганной несостоятельности, то в первую очередь имеем в виду эффекты процессов, связанных с генерализацией воспаления (рис. 9).


Рис. 9 Патогенетические составляющие ранней
полиорганной недостаточности (несостоятельности)

Когда речь идет о поздней полиорганной несостоятельности, то подразумеваются последствия гнойно-септических осложнений, вызванных условно-патогенной флорой, на фоне глубокой иммунодепресии (рис. 10).

Рис.10 Патогенетические составляющие поздней
полиорганной недостаточности (несостоятельности)

В таблице 18 суммированы главные механизмы иммунопатогенеза сепсиса.

Таблица 18
ГЛАВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ
ИММУНОПАТОГЕНЕЗА СЕПСИСА

• Несоответствие этиопатогенной нагрузки барьерным возможностям иммунитета — прорыв защитных барьеров иммунитета .

• Регуляторная дезорганизация и дезинтеграция иммунной системы — дисбаланс цитокиновой регуляции .

• Эндотоксиновая толерантность моноцитарных мононуклеаров при избыточной продукции противовоспалительных цитокинов (IL-10, TGF-b, IL-4), растворимых ингибиторов провоспалительных цитокинов (TNF-aR, IL-1R), PGE2, глюкокортикоидов — неспецифическая иммунодепрессия .

• Блокада активационного потенциала антигенраспознающих клеток, лимфоцитарных мононуклеаров и несостоятельность эффекторных механизмов адаптивного иммунитета при экспансии этиопатогенов и массированной антигенемии — специфическая иммунодепрессия .


Прежде всего для сепсиса типична ситуация несоответствия этиопатогенной нагрузки барьерным возможностям иммунитета. В этих условиях защитные барьеры иммунной системы оказываются прорванными, а инвазия этиопатогенов становится бесконтрольной. Во-вторых, при сепсисе возникает дисбаланс регуляторных систем, контролирующих воспалительную реакцию прежде всего цитокинов и других факторов. Одновременно развивается общая иммунодепрессия в результате эндотоксиновой толерантности мононуклеарных фагоцитов, уменьшения количества клеток эффекторов и эффекторных молекул, блокады активационного и эффекторного потенциалов антигенраспознающих клеток, а также лимфоцитарных мононуклеаров, относящихся к специфичным к антигену клонам лимфоидных клеток.

Перечисленные тяжелые иммунные дисфункции при травматической болезни, остром деструктивном панкреатите и других тяжелых хирургических нозологиях реализуются на фоне развития и углубления других патологических процессов, что способствует формированию полиорганной несостоятельности. Иммунные дисфункции как компонент полиорганной несостоятель ности формируются в условиях:
•исчерпанности возможностей мобилизации адаптации по механизмам стресса;
•генерализации системной воспалительной реакции и утраты автономности местных очагов воспаления;
•развития шока и последующей тканевой гипоксии;
•массированного эндотоксикоза и антигенемии;
•общей и специфической иммунодепрессии.

Клиническим следствием названных выше патологических процессов при сепсисе и другой тяжелой гнойно-септической патологии оказывается чрезвычайно высокая летальность .

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ИММУНООРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ДРОЖЖЕВЫМ rIL-2
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
На основании результатов применения дрожжевого рекомбинантного IL-2 для лечения больных с тяжелой хирургической патологией, свидетельствующих о высокой эффективности препарата, что доказано по критериям исхода, клинического, детоксикационного и иммунокорригирующего эффектов, были сформулированы представления о патогенетической иммуноориентированной терапии данным цитокиновым препаратом (рис. 11). Патогенетически обоснованные составляющие эффективности препарата необходимо принимать во внимание при анализе клинических результатов и оценке влияния проводимой цитокиноте рапии на тяжелые иммунные дисфункции, наблюдаемые у хирургических больных .

Очевидно, что несмотря на впечатляющие результаты цитокинотерапии дрожжевым rIL-2, препаратом Ронколейкин®, лечение больных сепсисом и другой тяжелой гнойно-септической патологией должно быть комплексным. В существующую схему адекватной терапии больных гнойно-септической патологией необходимо вносить существенные смысловые и манипуляционные изменения (рис. 12). Прежде всего это касается иммунокорригирующего компонента комплексного лечения.

Рис. 11. Патогенетические составляющие клинической эффективности
иммунотерапии Ронколейкином®

Рис. 12. Необходимые компоненты современного комплексного лечения
больных тяжелой гнойно-септической патологией

Несомненно, что иммуноглобулины для внутривенного введения, содержащие полиспецифические донорские антитела, являются замечательным средством иммунотерапии. Их эффективность при сепсисе доказана, в том числе по такому клиническому критерию как летальность. Тем не менее, патогенетическая структура наблюдаемых при тяжелой хирургической патологии иммунных дисфункций такова, что иммуноглобулины в принципе не способны полностью компенсировать подобную вторичную иммунную недостаточность.

Смысл пассивной иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов обогащенных донорскими полиспецифичными антителами состоит в восполнении циркулирующих макромолекул, способных к опсонизации бактериальных токсинов, эндотоксинов различной природы, продуктов распада клеток. Эффективность иммуноглобулинов максимальна при бактериально-токсическом шоке. Защитные эффекты иммуноглобулинов существены также при противодействии бактериальной инвазии. Они способны активировать систему комплемента, иммунный фагоцитоз и антителоопосредованную цитотоксичность. Перечисленные варианты исчерпывают возможные эффекты пассивной терапии препаратами иммуноглобулинов. Максимально выраженный при сепсисе и другой хирургической патологии комбинированный Т-лимфоцитарно-моноцитарный структурно-функциональный иммунодефицит корригироваться полиспецифичными иммуноглобулинами не может, а индуктивные эффекты иммунных комплексов по отношению к моноцитам/макрофагам требуют времени для своего развития и лишены специфической клональности. Существенный недостаток иммуноглобулиновых препаратов состоит также в том, что они являются хоть и высокоочищенными, но препаратами донорской крови. Второй существенный момент — это беспрецедентно высокая стоимость курса терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения. Она исчисляется несколькими тысячами долларов. Пассивная иммунотерапия иммуноглобулинами септических больных — это костыль, жест отчаяния в попытке спасти жизнь пациента, а не способ эффективной коррекции иммунных дисфункций. Средствами эффективной иммунокоррекции при сепсисе могут быть только те препараты, у которых имеется соответствующий патогенетической структуре иммунных дисфункций спектр иммунотропной активности. В частности, необходимо одновременное воздействие на предшественники клеток- эффекторов и на зрелые составляющие, которые относятся не только к иммуноглобулинопродуцентам, но и к цитотоксическим лимфоцитам, регуляторным Т-лимфоцитам хелперам и ко всем мононуклеарным и прочим клеткам, участвующим в процессах презентации и переработки антигенов. Подобным препаратом является дрожжевой rIL-2. Именно по этой причине он оказался столь эффективным средством комплексной терапии сепсиса.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЦИТОКИНОТЕРАПИИ РОНКОЛЕЙКИНОМ®
ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

В определении целесообразности назначения цитокинотера пии дрожжевым rIL-2 самое главное — диагностика клинических проявлений генерализованного инфекционного процесса. При сепсисе соответствующий симптомокомплекс хорошо описан. Второй критерий — лабораторный. Это лимфопения, причем наиболее информативно снижение абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови. И наконец, существенным в определении показаний к назначению Ронколейкина® хирургическим больным является снижение абсолютного количества лимфоцитов с фенотипом CD3 позитивных клеток. Следователь но, из всей совокупности параметров, которые приводились при обсуждении проблемы иммунных дисфункций у хирургических больных, эти три клинико-лабораторных критерия достаточны для решения вопроса о необходимости назначения Ронколейкина® . Если говорить об углубленном анализе иммунных дисфункций и дополнительных критериях лабораторной диагностики, то они представлены в таблице 19. Эти показатели иммунного статуса хирургических больных расположены в порядке возрастания диагностической ценности используемых методов лабораторного анализа. Если есть возможность определять долю апоптотических клеток среди мононуклеарных лимфоцитов и нейтрофилов, то это — наиболее чувствительный метод диагностики развивающихся иммунных дисфункций. Далее учитываются критерии, считающиеся класическими в лабораторной диагностике септического процесса: С-реактивный протеин сыворотки, IL-6, прокальцитонин. Уровни этих "суррогатных маркеров воспаления" повышаются в крови при развитии септического процесса. Однако эти критерии манифестируют развитие системной воспалительной реакции, а не характеризуют иммунные дисфункции, которые при этом наблюдаются. По приведенной в таблице 19 совокупности лабораторных критериев обычно выявляется структура вторичной иммунной недостаточности, которая сопутствует тяжелой хирургической патологии.

Таблица 19

Клинико-лабораторные критерии назначения цитокинотерапии Ронколейкином®
при гнойно-септической патологии в хирургии

Основные:

• клинические проявления инфекционного синдрома

• лимфопения (снижение абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови)

• снижение абсолютного количества CD3-позитивных лимфоцитов в периферической крови

Дополнительные:

• субпопуляционный дисбаланс Т-лимфоцитов

с иммунорегуляторным индексом <1,2

(CD4+/CD8+ Т-лимфоциты )

• повышенный уровень в крови суррогатных маркеров септического воспаления

(С-реактивный белок, IL-6, прокальцитонин )

• снижение бактерицидности и способности к фагоцитозу полиморфноядерных и мононуклеарных фагоцитирующих клеток

• снижение пролиферативной и функциональной

активности мононуклеаров
(пролиферация, продукция IL-2, экспрессия HLA-DR)
• увеличение уровня спонтанного и активационного

апоптоза мононуклеаров и нейтрофилов

Как уже отмечалось, в развитии хирургической патологии важная роль принадлежит также факторам и механизмам иммунодепрессии. Соответственно, очень важны адекватные критерии диагностики иммунодепрессии. Они приводятся в таблице 20.

Таблица 20

Лабораторные критерии диагностики иммунодепрессии
при тяжелой гнойно-септической патологии

(А.А. Останин, Е.Р. Черных, 2002)

абсолютная лимфопения с содержанием лимфоцитов в периферической крови менее 1,4 х 109;

• относительное содержание в периферической крови HLA-DR позитивных моноцитов менее 30 %;

• выраженная иммуносупрессивная активность сыворотки крови с индексом супрессорной активности менее 0,8;

• содержание апоптотических лимфоцитов более 10 %;

• содержание апоптотических нейтрофилов более 18 %.

 
Для диагностики состояния иммунодепрессии определяющими являются доля апоптотических клеток и экспрессия мононуклеарами маркеров апоптоза. Другой важнейший критерий характеризует суммарную супрессивную активность всех факторов, которые присутствуют в сыворотке больных сепсисом. Описан простой лабораторный метод определения активности всех факторов, влияющих на общее состояние систем иммунореактивности, в частности, состояние про- и противовоспалительных цитокинов. Этот метод основан на определении активности сыворотки больных в отношении митогензависимой пролиферации донорских мононуклеаров в тесте бласттрансформации (Останин А.А., Черных Е.Р., 2002). Если взять сыворотку пациента с гнойно-септической патологией и обработать этой сывороткой культуру донорских мононуклеаров, то по тому, как сыворотка будет действовать на их митогензависимую пролиферацию, можно выявить ее супрессорную активность. При активности сыворотки менее 0,8, речь идет о глубокой иммунодепрессии лимфоидной составляющей клеточного иммунитета, что является определяющим критерием для диагностики состояния общей иммунодепрессии при сепсисе. Наконец, два более классических, но менее чувствительных критерия диагностики состояния иммунодепрессии:

1) относительное содержание в периферической крови моноцитов, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR;

2) абсолютная лимфопения (при содержании лимфоцитов в периферической крови менее 1,4х109/л).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЦИТОКИНОТЕРАПИИ ДРОЖЖЕВЫМ rIL-2 ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Практика клинического применения Ронколейкина® у хирургических больных позволяет сформулировать три основных противопоказания к проведению цитокинотерапии данным препаратом (табл. 21), однако эти противопоказания относительны и требуют дополнительных комментариев.

Таблица 21

Противопоказания к проведению цитокинотерапии
у хирургических больных

• некупированный бактериально-токсический шок

• декомпенсированная полиорганная недостаточность

• системная или тяжелая органная аутоиммунная патология

При наличии у пациентов бактериально-токсического шока обязательны неотложные меры по выведению из этого состояния. После достижения стабильной гемодинамики цитокиноте рапия дрожжевым rIL-2 может проводиться в дозах препарата 0,25 — 0,5 мг на инфузию. При выраженной иммунодепрессии предпочтительно увеличение курсовой, а не разовой дозы.

Если речь идет о декомпенсированной полиорганной недостаточности, то сегодня не совсем понятно: выраженные дисфункции каких органных систем являются ведущими при определении противопоказаний, и каковы критерии несостоятельности, являющиеся абсолютными противопоказаниями к проведению цитокинотерапии дрожжевым rIL-2?

Наконец, группа классических противопоказаний к проведению любой активной иммунотерапии — состояния, обусловленные аутосенсибилизацией. Вероятно, речь может идти о тех клинических ситуациях, когда активная манифестация аутоиммунных процессов сопровождается вкладом специфических факторов иммунореактивности в альтерацию тканей и имеет место ярко выраженная системная или тяжелая органная аутоиммунная патология.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тяжелые иммунные дисфункции — это один из ключевых компонентов патогенеза хирургических гнойно-воспалительных заболеваний, включая такую тяжелую патологию, как сепсис. Иммунные дисфункции, участвуя в формировании ранней полиорганной несостоятельности при неадекватной генерализации воспаления, во многом определяют течение и исход сепсиса. Одним из важных компонентов патогенеза сепсиса является общая иммунодепрессия. У трети хирургических пациентов выраженная иммунодепрессия имеет место даже на пике развития клинических манифестаций генерализованного воспаления. При развитии гнойно-воспалительных осложнений иммунодепрессия отмечается у 70 % хирургических пациентов.

Цитокинотерапия Ронколейкином® — действенное средство профилактики и терапии гнойно-септической патологии в хирургии. При комплексном лечении хирургических больных с включением цитокинотерапии существенно снижается летальность пациентов от полиорганной несостоятельности в ранние сроки развития септического процесса и от последствий глубокой общей иммунодепрессии в отдаленные сроки.

При тяжелой механической травме и остром деструктивном панкреатите включение цитокинотерапии Ронколейкином® в состав комплексной опережающей интенсивной терапии оказывается средством профилактики развития сепсиса.

Высокая клиническая эффективность препарата при гнойно-септической патологии в хирургии связана с ярко выраженным детоксикационным и иммунокорригирующим действием проводимой цитокинотерапии, что увеличивает возможности противоинфекционной защиты организма пациента.

Сегодня иммунотерапия препаратами рекомбинантных цитокинов — необходимый компонент комплексного этиопатогенетического лечения пациентов хирургических клиник.

Рекомендуемая литература

1. Гринёв М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис // СПб. М., 2001. 350 с.
2. Гринёв М.В., Громов М.И., Цибин Ю.Н. и др. Интерлейкин-2 в комплексной детоксикационной терапии хирургического сепсиса // Анестезиология и реаниматология, 1994: № 6, с. 25-28.
3. Закревская А.В., Березина Л.А., Куляшова Л.Б. Использование Ронколейкина® при лечении гнойных инфекций // Медицинская иммунология, 1999. Т. 1, № 3-4, с. 122.
4. Иммунодефицитные состояния. Под ред. В.С. Смирнова и И.С. Фрейдлин // СПб. 2000. 561 с.
5. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьёв А.А. Эндогенные иммуномодуляторы // СПб.: «Гиппократ», 1992. 255 с.
6. Козлов В.К. Ронколейкин® : биологическая эффективность, иммунокор ригирующая и клиническая эффективность // СПб. 2002. 86 с.
7. Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н., Лебедев М.Ф. Коррекция иммунореактивности рекомбинантным IL-2. Пособие для врачей // СПб. 2001. 24 с.
8. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология: справочник для врачей, издание 2-е исправленное и дополненное // СПб., 2000. 480 с.
9. Кузнецов В.П., Маркелова Е.В., Колесеникова Н.В. и др. Иммунокорри гирующее лечение при инфекциях — вопросы стратегии // Успехи клинической иммунологии и аллергологии, под ред. А.В. Караулова, т. 2. М., 2001, с. 199-230.
10. Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В., Степанов А.В., Добрынин В.М. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжёлых ранений и травм // СПб, 2001. 72 с.
11. Лобзин Ю.В., Козлов В.К., Журкин А.Т., Елькин А.В., Тимченко В.Н., Смирнов М.Н. Ронколейкин® : иммунотерапия инфекционных заболеваний // Иммунология, аллергология, инфектология, 2001. № 2, с.19-35.
12. Основы иммунокоррекции. Иммунотропные препараты. Под ред. И.Д. Столярова // СПб, 1999. 48 с.
13. Останин А.А., Черных Е.Р. Эффективность цитокинотерапии Ронколейкином® в комплексном лечении хирургических инфекций. Пособие для врачей // СПб, 2001. 28 с.
14. Петров С.В., Бубнова Н.А., Тотолян А.А., Смирнов М.Н. Иммунокоррек ция Ронколейкином® у больных с сепсисом и тяжелой хирургической инфекцией по результатам двойного слепого метода исследования // Тезисы докл. V Росс. нац. конгр. «Человек и лекарствоЛ, М., 1998, с. 516.
15. Толстой А.Д., Андреев М.И., Супаташвили С.Г., Козлов В.К., Медведев Ю.В. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей // СПб, 2001. 32 с.
16. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Пальцев А.В., Останин А.А. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса // Медицинская иммунология, 2001. Т. 3, № 3, с. 415-429.
17. Шевченко С.М., Нестеренко С.Н., Бурда Ю.Е., Чирвин А.Б., Долженко С.Н. Ронколейкин® (рекомбинантный интерлейкин-2 человека) против сепсиса. Клиническая и экономическая эффективность применения малых доз // Мир медицины, 2000. № 5-6, с. 21-23.
18. Hank J.A., Surfus J., Gan J. et al. Distinct clinical and laboratory activity of two recombinant interleukin-2 preparations // Clin. Cancer res. 1999: vol. 5(2), p. 281-289.
19. Thomson A.W., Ed. The Cytokine Handbook, 1991.
20. Weir M.P., Chaplin A.M. et. al.

Согласно действующему законодательству, информация, предоставленная на сайте, предназначена для специалистов в сфере медицины и фармацевтики.

Пожалуйста, подтвердите, что Вы специалист в сфере здравоохранения.