Сб. «Успехи клинической иммунологии и аллергологии», том III. Под ред. А.В. Караулова. М.: изд. регионального отделения РАЕН, 2002. C. 280-300

ДРОЖЖЕВОЙ РЕКОМБИНАНТНЫЙ ИНТЕРЛЕЙКИН-2 ЧЕЛОВЕКА:
КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА

Дрожжевой рекомбинантный интерлейкин-2 человека (rIL-2) — препарат Ронколейкин® относится к группе рекомбинантных аналогов эндогенных иммунорегуляторных полипептидных молекул [3, 11, 16, 17, 18]. Рекомбинантную форму IL-2 получают методами генной инженерии и биотехнологии из клеток продуцента — рекомбинантного штамма непатогенных пекарских дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae, в генетический аппарат которых встроен ген человеческого интерлейкина-2. Активная субстанция Ронколейкина® — одноцепочечный полипептид из 133 аминокислот с молекулярной массой 15,3±0.2 кДа. Дрожжевой rIL-2 (Ронколейкин®) — это полный структурный аналог пептидного компонента IL-2 человека и от эндогенного цитокина отличается только отсутствием полисахаридного фрагмента, который необходим для секреции эндогенного цитокина [6]. Известный аналог Ронколейкина® препарат Альдеслейкин (Пролейкин, USA) получен на основе генноинженерных биотехнологий культуры E.coli и представляет мутеин, так как имеет замены аминокислот в первичной структуре полипептидной цепи. Сегодня фармакопейной является ампульная форма Ронколейкина® для парентерального введения, содержащая 1, 0,5 и 0,25 мг лиофилизированного rIL-2. До растворения лиофилизированный дрожжевой rIL-2 присутствует в форме активного восстановленного мономера. Окисление дрожжевого rIL-2 и приобретение им конформации, свойственной эндогенному полипептиду, происходит спонтанно в ходе приготовления инъекционного раствора при растворении и последующем разбавлении, что обеспечивается снижением концентрации солюбилизатора. После растворения активность 1 мг препарата (1 000 000 МЕ в расчете на сухое вещество) достигает 12 000 000 МЕ и имеет максимальное значение для объема инфузионного раствора 200-400 мл. Степень очистки rIL-2 от примесных дрожжевых белков — 95%. Индентичность rIL-2 эндогенному полипептиду подтверждена методами генетического и биохимического анализа. Для контроля специфической биологической активности используют стандартную IL-2 зависимую линию клеток CTLL-2. Специфическая биологическая активность дрожжевого rIL-2 может определяться также в культуре человеческих (донорских) мононуклеарных клеток по их пролиферации.

СПЕКТР ИММУНОТРОПНОЙ АКТИВНОСТИ IL-2 ПРИ МОБИЛИЗАЦИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ И ПРИ ИММУННЫХ ДИСФУНКЦИЯХ

Основная цель использования Ронколейкина® в качестве медицинского препарата — восполнение дефицита в организме эндогенного IL-2 как компонента системы полипетидных межклеточных биорегуляторов — цитокинов и воспроизведение биологической активности этого важного цитокина [4, 6].

При патологических состояниях разного генеза, включая соматическую патологию, инфекционные заболевания и последствия воздействия на организм неблагоприятных факторов внешней среды, работа цитокиновой сети нарушается. Возникают функциональные и структурно-морфологические дисбалансы как в системе цитокиновой регуляции, так и в компонентах всей системы иммунореактивности, которые могут проявляться уменьшением количества иммунокомпетентных клеток, их функциональной несостоятельностью (анергией), повышенной или сниженной продукцией эффекторных и регуляторных молекул и аномальной экспрессией молекул клеточной адгезии [6]. В частности, при гнойно-септической патологии и при неблагоприятных вариантах развития инфекционного процесса в ответ на инвазию различными этиопатогенами часто наблюдается дисбаланс между функциональными группами цитокинов [6, 13, 14]. Наиболее ярко это проявляется при сепсисе, что сопровождается одновременно развивающейся иммунодепрессией. В условиях избыточной антигенемии, эндотоксикоза; активации экзотоксинами, продуктами распада тканей, компонентами системы комплемента моноциты и другие клетки (субпопуляции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты, NK-клетки) продуцируют мощные эндогенные иммуносупрессорные факторы и иммунодепрессанты (например PGE2). Эти факторы подавляют пролиферацию Т-лимфоцитов, нарушают клеточную регуляцию выработки IL-2, а также экспрессию его рецептора. В итоге, резко снижается продукция эндогенного IL-2. Возникает лимфопения, индуцируется анергия, а также апоптоз Т-лимфоцитов хелперов. Нарушается субпопуляционный баланс лимфоцитов различной функциональной специализации.

С другой стороны, цитокиновый дисбаланс с избыточной и генерализованной продукцией основных провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-a) и неадекватное функционирование плазменных полипептидных систем каскадного протеолиза приводят к развитию бактериально-токсического шока и тяжелых органных дисфункций, а затем и полиорганной несостоятельности, которая является одной из основных причин высокой летальности при гнойно-септической патологии [2, 8].

Спектр биологических эффектов IL-2 в отношении компонентов иммунной системы разнообразен и этот цитокин оказывает как прямые, так и опосредованные эффекты (табл.1).

Таблица 1

Спектр основных эффектов IL-2 [6, 16, 18]

Прямые эффекты обусловлены взаимодействием цитокина со специализированными рецепторами предварительно активированных антигеном клеток иммунной системы, прежде всего различных субпопуляций Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов. Непосредственно отвечают на этот интерлейкин также NK-клетки и моноциты. Опосредованные эффекты индуцируются другими цитокинами, в частности интерферонами, и проявляются в отношении мононуклеарных фагоцитов, антигенпрезентирующих клеток, эозинофильных и базофильных гранулоцитов.

Несомненно, что главная функция IL-2 — стимуляция пролиферации и дифференцировки клеток, задействованных в развитии адаптивного иммунитета, посредством клональной (избирательной) активации иммунного ответа на конкретный антиген. IL-2 является фактором роста и дифференцировки Т-лимфоцитов и NK-клеток. IL-2 самостоятельно (без стимулирующего антигенного воздействия) активирует Т-лимфоциты и NK-клетки с высокоаффинными (Т-лимфоциты) и промежуточными по аффинности (NK-клетки) рецепторами к IL-2. Однако большинство его эффектов связано с воздействием на предварительно активированные антигеном клетки.

Главный эффект в отношении Т-лимфоцитов — индукция пролиферации. IL-2 является ключевым фактором пролиферации всех Т-клеток. По некоторым данным в ответ на прямое воздействие IL-2 способны пролиферировать даже предшественники Т-лимфоцитов. IL-2 непосредственно усиливает и экспрессию гена a-цепи своего рецептора. Экспрессию на чувствительных клетках рецептора для IL-2 из других цитокинов наиболее значимо усиливает INF-g. Помимо Th1 также Th0 лимфоциты могут продуцировать IL-2 в больших количествах, и одновременно в небольших количествах оппозитные Т-клеточные цитокины, присущие как Th1, так и Th2 клеткам. Следовательно, IL-2 совместно с другими «подстраивающими» цитокинами будет обеспечивать поиск «золотой середины» между типами иммунореактивности, связанными с Th1 и Th2 субпопуляциями Т-лимфоцитов, что в конечном итоге важно и для определения всей стратегии развития иммунного ответа.

IL-2 избирательно активирует дифференцировку Th1 субпопуляции Т-хелперов и служит дифференцировочным фактором для Т-киллерных клеток. Этот тип воздействия на клетки проявляется позже, чем ростовой эффект, и для его реализации необходимо участие и других цитокинов: IL-4, 6, 7, 12.

Последствия действия IL-2 весьма разнообразны. Он способствует проявлению функциональной активности субпопуляции Т-хелперных клеток, которые активно продуцируют INF-g; препятствует развитию толерантности к антигенам, в ряде случаев «отменяя» уже сформировавшуюся иммунную неотвечаемость; действует как один из ростовых факторов на предварительно активированные В-лимфоциты и усиливает синтез плазматическими клетками иммуноглобулинов IgM, IgG и IgA классов; непосредственно воздействует на моноциты, которые экспрессируют на плазмолемме b,g-димер рецептора IL-2.

Описано непосредственное воздействие и на антигенпрезентирующие клетки и клетки осуществляющие процессинг антигенов в различных тканях. При этом активация мононуклеарных фагоцитов сопровождается возрастанием интенсивности респираторного взрыва и оптимизацией процесса переработки и презентации антигенов.

Наконец, IL-2 интенсифицирует процесс образования эозинофилов и тромбоцитов, подавляя эритроидный и миелоидный ростки кроветворения.

Интегральный результат действия IL-2 на названные типы клеток — формирование адекватной иммунореактивности в условиях специфической активации. Именно поэтому данный интерлейкин можно считать одним из ключевых компонентов иммунной системы при ее работе в схеме адаптивного иммунитета.

Кроме того, IL-2 в условиях in vitro способствует дифференцировке NK-клеток в лимфокинактивированные киллерные клетки (LAK-клетки), отличающиеся высокой цитолитической активностью и широким спектром действия. IL-2 активирует также опухольинфильтрирующие клетки (TIL-клетки). Роль LAK- и TIL-клеток чрезвычайно важна в системе противоопухолевого надзора [7].

IL-2 и его рекомбинантные препараты способны также активировать процессы репарации и регенерации тканей.

Рассмотренный спектр биологических эффектов IL-2 объясняет, почему рекомбинантные препараты этого цитокина привлекают повышенное внимание специалистов как потенциальные средства иммунотерапии вторичной иммунной недостаточности. Опыт практического использования этого цитокина в различных клинических ситуациях показал, что при лечении рекомбинантными препаратами IL-2 не только восстанавливается количество иммунокомпетентных клеток, но и увеличивается их функциональная активность: цитотоксичность специфических и естественных киллеров, а также активированных моноцитов, способность различных клеток к синтезу цитокинов, способность активированных плазматических клеток секретировать иммуноглобулины большинства изотипов, и, наконец, возрастает устойчивость клеток к программированной клеточной гибели — апоптозу. Кроме того, IL-2 регулирует экспрессию на клеточных мембранах различных рецепторов и молекул клеточной адгезии, продукцию самого IL-2, IFN-g и других цитокинов.

Таким образом многогранная биологическая активность рекомбинантного IL-2 — препарата Ронколейкин® позволяет не только корригировать иммунную недостаточность, но и оптимизировать функционирование всей системы иммунореактивности при ее адаптации к воздействиям специфических и неспецифических активаторов.

СТРАТЕГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ rIL-2 В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА ИММУНООРИЕНТИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Рекомбинантный аналог IL-2 человека (препарат Ронколейкин®), также как и другие препараты эндогенных цитокинов, выполняет функции естественного аналога во всей совокупности сигнальных и эффекторных взаимодействий компонентов иммунной системы и восполняет дефицит эндогенного цитокина при вторичной иммунной недостаточности.

Как средства иммуноориентированной терапии подобные цитокиновые препараты обладают как замещающими, так и регуляторными эффектами, а способность IL-2 клонально активировать Т- и В-составляющие адаптивного иммунитета позволяет констатировать у данного препарата наличие свойств, обычно характерных для средств активной иммунотерапии. С другой стороны, rIL-2 воздействует как на структурную (клеточную), так и на функциональную (регуляторную) составляющие иммунной системы. В организме rIL-2 и подобные ему цитокиновые препараты, компенсирующие дефицит эндогенных молекул, являются средствами как замещающего (восполняющего), так и индуктивного типа действия [6, 10].

Отмеченная особенность наиболее важна при тяжело протекающей и хронической патологии, когда применение традиционных иммуномодуляторов или синтетических индукторов синтеза цитокинов бессмысленно из-за истощения компенсаторных возможностей иммунной системы. В качестве иммунокорректора rIL-2 (препарат Ронколейкин®) может рассматриваться как универсальное средство, поскольку его действие не зависит от природы индуцировавшего иммунную дисфункцию фактора.

Как средство иммуноориентированной терапии препарат Ронколейкин® используют для:

1) стимуляции систем иммунореактивности;

2) коррекции дисбаланса различных звеньев иммунореактивности;

3) компенсации нарушений иммунитета, обусловленных:

— функциональной недостаточностью систем распознавания антигенов;

— снижением фагоцитарной активности клеток и дефектами процессов переработки и презентации антигенов;

— недостаточной функциональной активностью цитотоксических эффекторных клеток;

4) профилактики развития и углубления синдромов иммунной недостаточности.

Препарат Ронколейкин® может применяться при различных проявлениях вторичной иммунной недостаточности. Цели использования препарата зависят от выраженности дезорганизации систем иммунореактивности и тяжести проявлений иммунодефицита. Препарат наиболее эффективен при декомпенсированных формах вторичной иммунной недостаточности, которые сопровождаются дисфункциями клеточного иммунитета. В этом случае Ронколейкин® является препаратом выбора, так как способен при курсовом применении обеспечить реставрирование Т-системы иммунного ответа и способствует формированию за счет дополнительных индуктивных эффектов разнообразных ассоциативных связей с клетками естественной резистентности.

Следующие показания к назначению Ронколейкина® могут быть рекомендованы для практического использования у больных:

— наличие симптомокомплексов инфекционного и/или атопического синдромов, а также их сочетаний;

— абсолютная лимфопения и снижение CD3+ субпопуляции лимфоцитов в периферической крови, а также устойчивый Т-клеточный субпопуляционный дисбаланс, особенно, если снижено относительное количество CD4+ лимфоцитов при сохранении способности мононуклеаров экспрессировать a-субъединицу рецептора IL-2 (CD25 позитивные клетки);

— снижение функциональной активности фагоцитирующих клеток.

Наличие названных выше клинических симптомокомплексов в сочетании с абсолютной лимфопенией — достаточное основание для назначения Ронколейкина®. Прочие лаболаторные показатели могут использоваться как уточняющие взаимосвязь наблюдаемых клинических проявлений с дефицитом продукции эндогенного IL-2.

При возможности проведения расширенной лабораторной оценки функциональной состоятельности клеточного звена иммунитета дополнительным основанием для иммунокоррекции Ронколейкином® будут параметры иммунного статуса, которые однозначно свидетельствуют о выраженных изменениях клеточного звена иммунитета, обусловленных дефицитом эндогенного IL-2:

— снижение спонтанной и конковалин-А-индуцированной пролиферации мононуклеаров крови в тесте бласттрансформации in vitro;

— увеличение уровня спонтанного и активационного апоптоза мононуклеаров и нейтрофилов периферической крови;

— уменьшение относительного содержания в периферической крови мононуклеаров, экспрессирующих HLA-DR при сопутствующей абсолютной лимфопении.

Вышеперечисленные критерии являются клинико-лабораторными признаками выраженного приобретенного иммунодефицита, обусловленного недостаточностью клеточного звена иммунореактивности. Вторичная иммунная недостаточность такого типа требует адекватной иммунотерапии, и Ронколейкин® является действенным средством подобной терапии.

В контексте целей иммуноориентированной терапии можно выделить три стратегических целевых установки применения препарата.

С целью иммунопротекции для предотвращения развития иммунной недостаточности как компонента полиорганной несостоятельности при воздействии таких экстраординарных факторов или ситуаций, как тяжелая механическая травма, обширное оперативное вмешательство, массированные ожоги. В этих случаях иммунная недостаточность, в большой степени связанная с неадекватной работой систем генерализации воспаления, наряду с кровопотерей, шоком, гипоксией и эндотоксикозом оказывается значимым компонентом патогенеза остро развивающихся тяжелых полиорганных дисфункций — жизнеугрожающего состояния, часто приводящего к смерти пациентов. В условиях экстренных ситуаций необходимо применение препарата путем внутривенных инфузий (медленно, в большом объеме физиологического раствора с добавлением альбумина) в дозе 0,5 мг. Возможно повторное использование с интервалом в 48-72 часа, а в тяжелых случаях до 4-5 инфузий на курс.

С целью иммунокоррекции для компенсации проявлений иммунной недостаточности, связанной с клеточным компонентом иммунной системы, и ликвидации дисбаланса систем иммунореактивности. Для этого используют короткий курс иммунотерапии Ронколейкином® (2-3 введения с интервалом 48 часов) в дозах 0,25-0,5 мг. Препарат применяют путем внутривенных инфузий (медленно в течение 4-6 часов в большом объеме физиологического раствора с добавлением альбумина) или вводят подкожно (желательно в несколько точек). При подкожном введении количество инъекций на курс может быть увеличено до 4-5.

С целью иммунореставрации, что подразумевает воссоздание всей совокупности пула иммунокомпетентных клеток, прежде всего Т-лимфоцитов, а также восстановление морфологической и функциональной целостности иммунной системы. Данное направление применения препарата подразумевает использование длительных курсов введения (например, до 24 инфузий в течение 8-12 недель при монотерапии хронического гепатита С) при разовых дозах 0,5 мг. При онкологической патологии в зависимости от цели использования препарат может применяться в разовых дозах 1,0-2,5 мг (внутривенные инфузии) курсами из 5 введений и интервалами между курсами от 3 до 5 недель.

Некоторые варианты онкопатологии, такие как иммуночувствительные злокачественные новообразования (почечно-клеточный рак, меланома) требуют сочетанного применения препарата (местно и системно), а также использования его совместно с интерферонотерапией. В этих случаях общие разовые, а также общие курсовые дозы Ронколейкина®, используемые в процессе лечения, могут быть еще более высокими.

Существует четвертая целевая возможность иммунотерапии Ронколейкином®- включение препарата в схемы иммунореабилитации, что подразумевает комплексное применение совместно с другими иммунокорректорами, в том числе с другими цитокинами. В этом случае целесообразно использовать препарат в иммунокоррегирующих дозах методом пульс-терапии совместно с тимомиметиками (Т-активин, Иммунофан).

ОБЛАСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

Клиническое применение рекомбинантных препаратов IL-2 сегодня вышло за рамки их использования как компонента иммунохимиотерапии некоторых форм иммуночувствительных опухолей (рак почки, меланома) — области использования, которая которые считаются классическими еще со времен Rosenberg [7]. В этом смысле не является исключением и дрожжевой рекомбинантный IL-2 — препарат Ронколейкин®.

В настоящее время накоплен значительный опыт эффективного применения препарата в комплексных схемах лечения заболеваний различной этиологии: гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии, инфекционных и онкологических заболеваний (табл. 2). Причем Ронколейкин® является одним из немногих отечественных иммунокорректоров, для которых безусловная эффективность использования продемонстрирована в соответствии с принципами доказательной медицины в отношении клинических критериев течения патологического процесса и влияния лечения на его исход, в том числе на летальность.

Таблица 2.

Заболевания и состояния, при которых показано проведение иммунокоррекции Ронколейкином® [4, 5, 6, 7]

Иммунотерапия дрожжевым rIL-2 фактически оказывается средством спасения жизни при некоторых формах онкологической патологии: почечно-клеточном и колоректальном раке, раке мочевого пузыря, меланоме. С этой же целью препарат применяют в экстренных хирургических ситуациях: при тяжелых гнойно-септических осложнениях таких как сепсис, деструктивных панкреатитах, политравмах и сложных оперативных вмешательствах.

Положительные результаты клинического применения дрожжевого rIL-2 позволяют утверждать, что его иммунокорригирующие эффекты в наибольшей степени выражены при декомпенсированной вторичной иммунной недостаточности, возникающей при тяжелой патологии, которая не поддается коррекции другими препаратами. Дрожжевой rIL-2 в этом случае оказывается препаратом выбора.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИММУНОТЕРАПИИ rIL-2 У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОТЕРАПИИ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ.

Показания к включению иммунотерапии Ронколейкином® в комплексное лечение хирургических больных являются клинические признаки септического процесса, которые сопровождаются иммунодепрессией. При наличии очага инфекции критерием генерализации септического процесса может быть выявление трех и более признаков синдрома системного воспалительного ответа, а лабораторным подтверждением состояния иммунодепрессии оказывается уменьшение в периферической крови количества мононуклеаров, экспрессирующих маркер HLA-DR при сопутствующей абсолютной лимфопении.

Иммунотерапия у хирургических больных проводится как компонент комплексной опережающей терапии, предусматривающей одновременное использование адекватных антибиотиков, средств детоксикационной терапии, антиоксидантов, средств лечения тромбогеморрагического синдрома и симптоматических средств на фоне нутритивной поддержки и гиперэнергетического питания [8, 12]. Клинические ситуации, при которых целесообразно проведение иммунотерапии, а также сроки начала терапии иллюстрирует табл. 3.

Таблица 3.

Показания к проведению иммунотерапии Ронколейкином® при хирургической патологии

Адекватная иммунотерапия дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 (препарат «Ронколейкин»®) в составе комплексного лечения, проводимая перед объемными и травматичными хирургическими операциями, в раннем постшоковом периоде у пострадавших от ранений и травм, на стадии панкреатического инфильтрата у больных острым деструктивным панкреатитом позволяет вдвое снизить риск возникновения висцеральных воспалительно-инфекционных осложнений и в пять раз — хирургического сепсиса. Включение Ронколейкина® в комплексную предоперационную подготовку больных прогрессирующим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [9] способствует прекращению бактериовыделения, закрытию полостей распада, рассасыванию инфильтратов у 70-80% больных. Позитивные результаты иммунотерапии сказываются и на частоте послеоперационных осложнений. В частности, включение иммунотерапии в предоперационную подготовку тяжелых туберкулезных больных предотвращает развитие рецидивов туберкулеза в послеоперационном периоде. Одновременно с прекращением бактериовыделения и положительной рентгенологической динамикой при проведении иммунотерапии исчезают симптомы туберкулезной интоксикации: у 44% больных полностью и у 36% — частично. При использовании Ронколейкина® в составе комплексного лечения раненых и пострадавших от травм (n=26), ни один из пациентов не погиб от сепсиса, тогда как в контроле («плацебо») (n=30) летальность от сепсиса составила 86% [8]. У больных с острым деструктивным панкреатитом (n=150) включение иммунотерапии Ронколейкином® в состав комплексного лечения позволило существенно снизить летальность: на 28% — у всех больных и на 47% — у больных с тяжелым панкреатитом. При этом частота развития гнойно-септических осложнений снижается в три раза и на фоне проводимой комплексной терапии не зафиксировали ни одного случая развития панкреогенного сепсиса. Достоверно возрастает также частота асептического течения перипанкреатического инфильтрата с его рассасыванием, в том числе и в группе пациентов с тяжелыми формами острого деструктивного панкреатита [12].

Иммунотерапию перипанкреатического инфильтрата в составе комплексного лечения проводят путем двукратного внутривенного введения Ронколейкина® в дозах 0,25 мг (при весе больного менее 70 кг) или 0,5 мг (при весе более 70кг), на 6-7 и 8-9 сутки от начала заболевания (то есть в реактивной фазе острого деструктивного панкреатита). У пациентов с гнойными осложнениями требуется предварительная хирургическая санация забрюшинного нагноения. У этих больных, которые обычно имеют проявления SIRS, достаточно 1-2 введений препарата в дозах 0,25-0,5 мг. При сопутствующей иммунодепрессии используют однократное предоперационное введение в дозах 0,5-1,0 мг + 1-2 введения Ронколейкина® в дозе 0,5 мг в раннем послеоперационном периоде. Препарат вводят медленно капельно со скоростью 10-15 капель в минуту, предварительно разводя в 400 мл изотонического раствора, содержащего альбумин.

Ретроспективный анализ клинического опыта применения Ронколейкина® позволяет констатировать, что высокая эффективность при его использовании в составе комплексного лечения для уменьшения летальности, изменения клинического течения тяжелой гнойно-септической патологии и коррекции сопутствующей вторичной иммунной недостаточности была продемонстрирована при лечении нескольких тысяч больных хирургическим сепсисом. Сегодня иммунотерапия Ронколейкином® в комплексе средств лечения больных с гнойно-септической патологией широко используется многими хирургическими стационарами и клиническими исследовательскими центрами. Усилиями сотрудников Санкт- Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и ряда других хирургических стационаров России и Белоруссии показаны уникальные возможности этого препарата в изменении клинического течения и снижении летального исхода у больных с сепсисом и разлитым гнойным перитонитом, а также у пострадавших с тяжелыми ожогами. Имеется обширный опыт применения препарата при гнойных эндометритах, гнойно-деструктивных заболеваниях бронхолегочного аппарата, при обширных флегмонах и абсцессах различной локализации, при раневой инфекции и остеомиелитах. Применяемая в составе комплексного лечения септических больных иммунотерапия Ронколейкином® позволяет уменьшить летальность при сепсисе на 20-30% в сравнении с больными, не получающими в процессе комплексного лечения Ронколейкин® [1, 2, 8]. Иммунотерапия Ронколейкином® максимально эффективна у больных с тяжелым сепсисом.

В клинической практике лечения септических больных обычно используют внутривенные инфузии при очень медленном введении препарата в дозе 0,5 мг в 400 мл изотонического раствора NaCl, содержащего 8-10 мл 10% альбумина. На курс назначают 2-3 инфузии с интервалом в 48-72 часа. У больных с явными признаками иммунодепрессии (лимфопения на фоне тяжелого эндотоксикоза) разовая доза препарата может быть увеличена до 1,0 мг, а количество инфузий на курс — до 4-5.

Имеется успешный клинический опыт применения Ронколейкина® в лечении гнойно-септической патологии при подкожном введении препарата [15].

Иммунотерапия Ронколейкином® позволяет не только добиваться резкого улучшения клинического состояния хирургических пациентов, но и обладает детоксикационным и выраженным иммунокоррегирующим эффектом. Иммунокорригирующий эффект на фоне терапии Ронколейкином® отмечен у 62% больных и обычно проявляется уже на 3-4 сутки после завершения иммунотерапии. Достоверно увеличивается численность как всей популяции Т-клеток, так и основных субпопуляций Т-лимфоцитов. Восстанавливался пролиферативный ответ мононуклеаров на цитокин. Двукратно снижается уровень как спонтанного, так и активационного апоптоза лимфоцитов in vitro [12, 15].

Иммунокорригирующий эффект цитокинотерапии rIL-2 обычно максимально выражен у больных с абсолютной лимфопенией и низкой пролиферативной активностью Т-клеток, что непосредственно связано с дефицитом продукции эндогенного IL-2 и однозначно свидетельствует о направленности корригирующего эффекта препарата. Очевидно, что иммунотерапия Ронколейкином® восстанавливает противоинфекционный потенциал иммунной системы, прежде всего, за счет реставрации Т-клеточного компонента систем иммунореактивности и ликвидации явлений иммунодепрессии. Учитывая системную направленность факторов и механизмов адаптивного иммунитета, понятно, что это имеет решающее значение в предотвращении дальнейшей генерализации инфекционного процесса, препятствует персистенции бактериальных этиопатогенов и всей совокупности этиопатогенов нозокомиальной флоры и резко увеличивает возможности противоинфекционной защиты.

Клинический опыт использования Ронколейкина® в составе комплексного лечения хирургических больных позволяет расценивать этот препарат как действенное средство профилактики и терапии тяжелых иммунных дисфункций, сопутствующих хирургической патологии. Включение Ронколейкина® в комплексное лечение больных с хирургическим сепсисом и другими тяжелыми гнойно-септическими осложнениями позволяет существенно снизить летальность пациентов от полиорганной несостоятельности в ранние сроки развития септического процесса или от последствий глубокой иммунодепрессии в отдаленные сроки. Ронколейкин® целесообразно использовать после санации хирургически значимых очагов инфекции, а при явлениях септического шока у тяжелых больных — после выведения из шокового состояния. При стабильной гемодинамике наличие проявлений SIRS не являетяс противопоказанием для проведения иммунотерапии. Сегодня очевидно, что использование Ронколейкина® у хирургических пациентов с гнойно-септической патологией — необходимый компонент адекватной этиопатогенетической терапии.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИММУНОТЕРАПИИ rIL-2 У БОЛЬНЫХ С ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОТЕРАПИИ И РЕЖИМЫ ДОЗИРОВАНИЯ

Иммунные дисфункции разной степени выраженности сопутствуют практически всем инфекционным заболеваниям. Особенно значимо их влияние на клинический исход инфекционного процесса у иммунологически компрометированных больных (преклонный возраст, тяжелая или хроническая соматическая патология). Иммунокоррекция в составе комплексного лечения таких больных обязательна. Принципиально необходима иммунокоррекция при тяжелой инфекционной патологии с токсическим компонентом, при которой мобилизация противоинфекционной защиты сопровождается чрезмерной генерализацией системного воспалительного ответа, эндо- и экзотоксикозом с последующим истощением компонентов систем иммунореактивности и формированием иммунодепрессии. Иммунодепрессия также постепенно формируется при персистирующих и склонных к хронизации инфекциях с внутриклеточной локализацией этиопатогенов и при инфекциях, вызываемых иммунотропными этиопатогенами.

Иммунотерапия rIL-2 — препаратом Ронколейкин® является необходимым компонентом этиопатогенетического лечения для следующих нозологических форм инфекционной патологии (табл. 4).

Таблица 4

Показания к проведению иммунотерапии при инфекционной патологии [5, 9]

Иммунотерапию Ронколейкином® при токсических бактериальных инфекциях следует проводить в составе комплексного этиопатогенетического лечения только после выведения пациентов из бактериально-токсического шока. При отсутствии ярко выраженных проявлений иммунодепрессии целесообразно назначение внутривенных инфузий Ронколейкина® в дозах 0,25-0,5 мг двукратно с интервалом 48-72 часа. При выраженной иммунодепрессии, которая проявляется: лимфопенией, уменьшением количества основных субпопуляций Т-лимфоцитов, снижением экспрессии рецептора к IL-2 (CD25 позитивные мононуклеары), показаны повторные инфузии препарата в дозе 1,0 мг внутривенно капельно. Количество инфузий зависит от отвечаемости на иммунотерапию Ронколейкином®, что отражается в позитивной динамике параметров иммунного статуса и в тяжелых случаях может достигать 6-8 на курс.

При иммунотерапии Ронколейкином® в составе комплексного лечения инфильтративного туберкулеза легких преимущественно с экссудативно-некротическим характером тканевой реакции в фазе распада и обсеменения Ронколейкин® следует применять в виде внутривенных инфузий капельно длительно в дозе 0,5 мг на введение. На протяжении курса проводят 2-3 инфузии с интервалом 48 часов. Комплексная терапия с включением Ронколейкина® уже к первому месяцу лечения способствует исчезновению симптомов интоксикации у 55,2% пациентов, к третьему месяцу — у 80,6%, к шестому — у 100%. Одновременно возрастает эффективность лечения по срокам прекращения бактериовыделения и закрытию полостей распада. Параллельно восстанавливается клеточный иммунитет. Существенно сокращаются сроки госпитализации пациентов.

Монотерапия Ронколейкином® используется при лечении больных хроническим гепатитом С. При данной патологии применяют пролонгированный курс иммунотерапии продолжительностью 8 недель. Препарат в дозе 0,5 мг вводят внутривенно капельно 2-3 раза в неделю. Терапевтический эффект иммунотерапии проявляется в исчезновении клинической симптоматики, что сопровождается нормализацией биохимических показателей функциональной активности печени и иммунокорригирующим эффектом. Одновременно отмечается негативация ПЦР. После двухмесячного курса иммунотерапии полный ответ на лечение отмечен у 40% пациентов, а через год после окончания лечения — у 80%.

Обострение герпетической инфекции купируют путем назначения коротких курсов иммунотерапии Ронколейкином® (0,5 мг на введение, 2-3 инфузии препарата; режим введения: капельно медленно или подкожно) совместно с противовирусными средствами. Применение Ронколейкина® обеспечивает сокращение сроков лечения и более длительную ремиссию. При персистирующей герпетической инфекции возможно применение препарата в качестве средства монотерапии для профилактики и сокращения числа рецидивов. В этом случае тактика использования цитокинотерапии основана на противодействии факторам, провоцирующим обострение. При этом достаточно 1-2 подкожных введений Ронколейкина® в дозе 0,25 мг.

Подобная тактика также может использоваться при комплексном лечении заболеваний передающихся половым путем, которые вызываются хламидиями, уроплазмой, микоплазмой и другой условно патогенной флорой. При терапии этих заболеваний Ронколейкин® применяют одновременно с проведением этиотропного лечения. Препарат вводят ежедневно системно (подкожно) и местно (инстилляции) в дозах 0,125-0,25 мг в течение 2-3 недель.

Мировая практика применения препаратов rIL-2 позволяет констатировать необходимость иммунотерапии этим цитокином в комплексном лечении ВИЧ-инфекции. Разработано несколько схем применения препаратов rIL-2 [5]. Вероятно, наиболее оправдана тактика иммунотерапии на фоне лечения антиретровирусными препаратами. В этом случае Ронколейкин® следует вводить в дозе 0,25 мг подкожно, курсами по 5 дней в течение длительного времени под контролем параметров иммунного статуса.

Таким образом, при инфекционных заболеваниях различной этиологии в зависимости от биологической организации патогена (вирусные, бактериальные с внутриклеточной локализацией, паразитарные), особенностей иммунопатогенеза и течения инфекционного процесса установлена разная по клинической значимости эффективность иммунотерапии Ронколейкином®:

• раннее купирование основных проявлений инфекционного процесса, а также уменьшение выраженности синдромов и симптомов инфекционной патологии;

• сокращение сроков выздоровления и «обрыв» инфекционного процесса на ранней стадии его развития, что наиболее вероятно для острых респираторных вирусных инфекций и острых кишечных диарейных инфекций;

• уменьшение частоты «носительства» патогенных возбудителей, уменьшение частоты отдаленных рецидивов и случаев хронизации инфекционного процесса.

Адекватная иммунотерапия rIL-2 направлена на восполнение дефицита эндогенного цитокина. При инфекционной патологии в процессе мобилизации противоинфекционной защиты в условиях проведения цитокинотерапии rIL-2 увеличивается эффективность функционирования основных звеньев иммунной системы. В результате изменяется клиническое течение инфекционной патологии и ее исход. Иммунотерапия препаратом Ронколейкин® обеспечивает не только комплексную коррекцию иммунных дисфункций, сопутствующих инфекционному процессу, но и предотвращает развитие стойких вторичных иммунодефицитов, преимущественно клеточного звена систем иммунореактивности, а также гипер- и аутосенсибилизации. Это позволяет оптимизировать функционирование всей иммунной системы при ее адаптации к воздействиям инфекционных этиопатогенов различной биологической организации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совершенствование алгоритмов клинико-лабораторной оценки выраженности иммунных дисфункций для разработки показаний к адекватной иммунотерапии и внедрение в клиническую практику эффективных средств иммуноориентированной терапии на основе рекомбинантных цитокинов являются теми направлениями развития клинической иммунологии, движение по которым позволит приблизиться к решению проблем комплексного лечения многих тяжелых заболеваний.

Потенциальные возможности препаратов рекомбинантных цитокинов, в частности дрожжевого rIL-2, как мощных иммунокорректоров наиболее значимы при тяжелых иммунных дисфункциях, сопутствующих генерализованной гнойно-септической и инфекционной патологии. Сегодня препараты rIL-2 являются также обязательным компонентом базисной терапии иммуночувствительных опухолей, прежде всего почечноклеточного рака и меланомы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гринёв М.В., Громов М.И., Цибин Ю.Н., Тарелкина М.Н., Широков Д.М., Пивоварова Л.П., Разумова Н.К., Масиянская Т.И., Арискина О.Б., Гуйда О.Г. Интерлейкин-2 в комплексной детоксикационной терапии хирургического сепсиса // Анестезиология и реаниматология, 1994: №6, с.25-28.

2. Гринёв М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб.- М., 2001. 315 с.

3. Кетлинский С. А. Перспективы клинического применения рекомбинантных цитокинов // Вестн. РАМН., 1993: №2, с.11-18.

4. Козлов В. К., Лебедев М. Ф., Егорова В. Н. Новые возможности иммунотерапии с использованием Ронколейкина — рекомбинантного ИЛ-2 человека // Terra Medica, 2001: №2, с.12 — 14.

5. Козлов В.К., Калинина Н.М., Егорова В.Н. Патогенез ВИЧ-инфекции. Возможности иммунотерапии цитокинами // СПб: изд. СПбГУ, 2001. 27 с.

6. Козлов В.К., Смирнов М.Н., Егорова В.Н., Лебедев М.Ф. Коррекция иммунореактивности рекомбинантным интерлейкином-2. Пособие для врачей // СПб: изд. СПбГУ, 2001. 24 с.

7. Молчанов О.Е., Попова И.А., Козлов В.К., Карелин М.И. Современные тенденции иммунотерапии злокачественных опухолей // СПб.: изд. СПбГУ, 2001. 85 с.

8. Лебедев В. Ф., Козлов В. К., Гаврилин С. В., Степанов А. В., Добрынин В. М. Иммунотерапия рекомбинантным интерлейкином-2 тяжелых ранений и травм // СПб: изд. СПбГУ, 2001. 72 с.

9. Лобзин Ю.В., Козлов В.К., Журкин А.Т., Елькин А.В., Тимченко В.Н., Смирнов М.Н. Ронколейкин®: иммунотерапия инфекционных заболеваний // Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2001: № 2, с.19-35.

10. Масычева В.И., Пустошилова Н.М., Даниленко Е.Д. Разаработка препаратов на основе генно-инженерных цитокинов// Мед. Иммунол., 2001: т. 3, № 3, с. 369-378.

11. Смирнов В. С., Малинин В. В., Кетлинский С. А. Терапия вторичных иммунодефицитных состояний пептидными биорегуляторами // Иммунодефицитные состояния. Под ред. В. С. Смирнова, И. С. Фрейдлин. СПб.: Фолиант, 2000. С.477-533.

12. Толстой А.Д., Андреев М.И., Супаташвили С.Г., Козлов В.К., Медведев Ю.В. Лечение перипанкреатического инфильтрата при остром деструктивном панкреатите. Пособие для врачей // СПб: изд. СпбГУ, 2001. 32 с.

13. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления. Роль цитокинов // Мед. Иммунол., 2001: т. 3, № 3, с. 361-368.

14. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Пальцев А.В., Останин А.А. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса // Мед. Иммунол., 2001: т. 3, № 3, с. 415-429.

15. Эффективность цитокинотерапии Ронколейкином® в комплексном лечении хирургических инфекций. Пособие для врачей // СПб: изд. СпбГУ, 2002. 28 с.

16. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.:Медицина, 1999. 608 с.

17. Sedlacek H.-H., Moroy I. Immune reactions. Springer — Verlag, 1995. 581p.

18. The Cytokine Handbook / Thompson A. (Ed) — London: Acad Press., 1992. 418 p.