Методические рекомендации. Владивосток, 2003. 36 с.

Иммунотерапия Ронколейкином^® хронического вирусного гепатита C

Скляр Л.Ф., Иванис В.А,, Маркелова Е.В
Владивостокский государственный медицинский университет

ВВЕДЕНИЕ

Регистрация ГС началась с 1994 г., и заболеваемость характеризуется ежегодным увеличением числа больных на 7-15 %. Российская Федерация при показателях заболеваемости ГС в 2002 г. 125,1 случая на 100 тыс. населения (в 1999 г. этот показатель составлял 19,3) входит в число стран с самым высоким уровнем заболеваемости [10, 16]. Наибольший процент заболеваемости гепатитом ГС отмечен в Тюменской области, Санкт-Петербурге, Ханты-Мансийском Автономном Округе, Самарской области, Таймырском Автономном Округе, Челябинской и Астраханской областях, Москве, Московской и Оренбургской областях, Приморском крае. В последнем антитела к ВГС за 10 мес 2001 г. были выявлены у 124721 человека, или у 85,5 на 100 тыс. населения (в 1999 г. этот показатель составлял 52,0 на 100 тыс. населения). Причиной такого положения являются интенсивный рост внутривенного употребления наркотиков и рискованное сексуальное поведение лиц молодого возраста. Заболеваемость ВГ нельзя считать чисто медицинской проблемой, а следует относить к социальным, чему способствуют кризисный характер развития экономики страны, резко изменившиеся социально-экономические условия труда и быта, утрата моральных ценностей и коренная переориентация общества на иные жизненные и нравственные принципы. Особого внимания заслуживают вопросы лечения ВГ. Лечение одного больного с хронической формой ГС (по продолжительности до 6 — 12 мес и более) обходится бюджету свыше 10 -15 тыс. долларов США [ 1, 19]. Большой процент хронизации ГС в сочетании со значительной стоимостью лекарств позволяет прогнозировать увеличение высокозатратной терапии с одновременным ростом смертности в возрастной группе 30 — 40 лет. К сожалению, практическое здравохранение не имеет средств специфической профилактики, вакцины против ГС не разработано еще ни в одной стране мира [ 12,15].

1. ХРОНИЧЕСКИЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ С. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Краткая характеристика вируса гепатита С
ВГС относится к семейству Флавивирусов, представляет собой небольшой (30 — 40 нм в диаметре), покрытый оболочкой вирус. Геном представлен одноцепочечной положительно заряженной РНК, которая кодирует 3 структурных и 5 неструктурных белков вируса. К структурным относятся нуклеокапсидный белок (С-соrе) и гликопротеины оболочки (Е1 — Е2). Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментативной активностью (NS1, NS2, NS3, NS4, NS5). Наиболее консервативны С-протеин и NS5, гипервариабельные белки внешней оболочки Е1, Е2 и NS1. К каждому из белков вирусного полипротеина, структурных и неструктурных, вырабатываются антитела (анти-ВГС), обнаруживаемые в крови. Характерными особенностями ВГС-инфекции являются: циркуляция вируса в минимальных концентрациях и не имеющая прецедентов гетерогенность ВГС, которая является причиной его низкой иммуногенности, не приводящей к выработке полноценного протективного иммунитета. В связи с этим не исключается возможность повторного инфицирования [ 3]. Согласно разным классификациям определяют 6, 11 и более генотипов ВГС и более 80 субтипов. Для целей клинической практики достаточно разграничивать 5 генотипов HCV : 1а, 1b, 2а, 2b и 3а. Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так в Японии, на Тайване и Китае преимущественно регистрируются генотипы 1b, 2a и 2b, тип 1b даже называют «японским». В США преобладает 1а — «американский» генотип. На Ближнем Востоке и в Юго-Восточной Азии — 4-й генотип. В Европейских странах преобладают в основном 2-й и 3-й генотипы, в Южной Европе возрастает доля генотипа 1b. На Африканском континенте встречаются все генотипы. В нашей стране чаще всего регистрируется 1b, далее с убывающей частотой 3а, 1а и 2а. В ряде исследований показано, что генотип 1b сочетается с более высоким уровнем виремии и низким ответом на лечение a-интерфероном [ 18].

Некоторые аспекты иммунопатогенеза HCV- инфекции
Точные механизмы повреждающего действия при HCV-инфекции неизвестны. Персистенция вируса ГС имеет характерные черты — длительное латентное течение с закономерным бурным прогрессированием патологического процесса и смертельным исходом в финале, как правило, через много лет после первичного инфицирования. За эти свойства вирус ГС получил название «ласковый убийца» [10]. Установлено, что вирус ГС не имеет интегративных форм, так как в его жизненном цикле нет ни матричной, ни промежуточной ДНК. Анализ специфических популяций Т-клеток дает основание предполагать иммунологическую опосредованность повреждения печени, зависящую от особенностей развития инфекции (медленная репликация, мутирование вируса). Вирус ГС отличается высокой степенью изменчивости с образованием мутантных штаммов, которые и обеспечивают длительное персистирование вируса путем его «ускользания» от иммунного ответа [10, 11]. При ВГС изменчивость вируса становится перманентной. Наиболее лабильными являются его поверхностные антигены, которые служат основной мишенью иммунного ответа. Способность к изменению различна у разных генотипов вируса. Особенно высокой вариабельностью с большой скоростью мутирования отличается генотип 1b. Благодаря большому количеству вариантов возбудителей репродукция вируса ГС происходит в виде огромного количества близких, но иммунологически разграниченных штаммов (квазиразновидности, как бы кажущиеся разновидности), которые обладают значительными возможностями адаптации и избегают иммунного надзора. При этом скорость мутирования значительно превышает скорость репликации вируса, что и определяет его многолетнее персистирование. При такой изменчивости вируса происходит опережение образования новых антигенных вариантов по отношению к механизмам их нейтрализации. Образующиеся вируснейтрализующие антитела являются высокоспецифичными и не способны нейтрализовать вновь появляющиеся вирусные варианты, что не только создает условия для «иммунного ускользания», но и не исключает возможность повторного инфицирования. Еще одним механизмом вирусной персистенции при ВГС, как и при ВГВ, может быть способность возбудителей к внепеченочной репликации, в частности, в циркулирующих макрофагах-моноцитах. В этом случае вирусы становятся недосягаемыми для иммунного контроля. Персистенция вирусов в организме является важнейшим звеном патогенеза хронических вирусных гепатитов.

Известно, что функциональное состояние иммунной системы организма играет большую роль в развитии инфекционного процесса, который в свою очередь действует угнетающе на иммунную систему организма, нарушая регуляцию иммунных реакций [20]. Дисфункция иммунитета имеет большое значение в патогенезе инфекционных заболеваний и это особенно касается системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), играющих важную роль в поддержании гомеостаза организма. Данная система представлена синусоидными, или непаренхиматозными, клетками, а именно — эндотелиальными клетками синусоидов, звездчатыми клетками Ито и купферовскими клетками печени [ 11, 13]. Синусоидные клетки являются основой воспалительных реакций, которые реализуются путем выработки этими клетками цитокинов. Мишенью «цитокиновой атаки» служат преимущественно гепатоциты, которые также экспрессируют провоспалительные цитокины [13 ,20]. Экзогенные лимфоциты и циркулирующие макрофаги «прилипают» к синусоидальному эпителию и могут проникать в паренхиматозное пространство. Они дополнительно высвобождают провоспалительные цитокины и обладающие повреждающим действием химические радикалы, вызывая локальное скопление потенциальных патогенов . Исходно воспаление паренхимы печени является результатом цитокин-опосредуемой активации синусоидальных клеток, экспрессии ими адгезионных молекул, дальнейшего локального высвобождения провоспалительных цитокинов и мобилизации циркулирующих лейкоцитов [11].

В соответствии с современными представлениями ИЛ-1a, ФНО-a и ИФН-g относятся к группе провоспалительных цитокинов, индуцирующих и стимулирующих воспаление путем активации клеточно-опосредованного иммунитета с одной стороны, и ИЛ-4 — один из противовоспалительных цитокинов, ограничивающих воспаление, но активирующих гуморальный иммунитет, с другой стороны. ИЛ-1a эндогенный биологически активный медиатор неспецифического действия, один из первых включается в ответную защитную реакцию организма при вирусной инфекции. ИЛ-1aактивирует Т- и В-лимоциты, усиливает их цитотоксические свойства, инициирует синтез ФНО-a и других цитокинов [ 4]. ФНО-a — многофункциональный цитокин с выраженной плейотропностью, играет ключевую роль в развитии местных и общих, системных патологических процессов. Доказана его роль в регуляции интенсивности воспаления, иммунного ответа, активации Т- и В-лимфоцитов, естественных клеток-киллеров, а также в осуществлении гепатотоксических эффектов, в том числе путем активации апоптоза поврежденных (в том числе вирусами) клеток [ 5,8]. Известно, что экспрессия Fas-R на мембране гепатоцитов индуцируется рядом провоспалительных цитокинов, в том числе и ИФН-g и, в особенности на мембране гепатоцитов, инфицированных вирусами В и С. При этом также увеличивается количество молекул Fas-L на Т- и НK- лимфоцитах [8, 9]. Это свидетельствует о том, что апоптоз может быть как результатом прямого воздействия вируса, так и опосредованным иммунной реакцией. Запуск процессов апоптоза при проникновении в гепатоцит вируса следует рассматривать как своего рода защитный механизм, так как в мертвой клетке репликация вируса становится невозможной. Следует заметить, что даже в здоровой печени НK- и СD8+ Т-лимфоциты печеночных синусоидов содержат больше ИЛ-15, -18, ФНО-a, ИФН-g по сравнению с периферическими клетками, что свидетельствует о повышенной готовности к осуществлению апоптоза гепатоцитов в случае возникновения их изменений, например, при инфицировании вирусом [ 9,14]. Апоптоз при вирусных гепатитах может приводить к избыточной гибели не только гепатоцитов, но и других клеточных популяций, отражая либо системный воспалительный ответ на инфекцию, либо внепеченочную персистенцию вируса. В связи с этим, определенный интерес представляют исследования механизмов, ведущих к апоптозу клеток печени при хроническом вирусном гепатите С. Диагностическая значимость оценки уровня цитокинов заключается в констатации самого факта повышения или снижения уровня цитокинов у данного больного с конкретным заболеванием, в определении связи этих изменений с течением заболевания, а также в возможном использовании сведений о цитокинах для оценки эффективности проводимого лечения. Несмотря на многочисленные исследования, остается открытым вопрос о том, возможно ли оценить степень активности воспаления и фиброгенеза в печени на основании определения сывороточных и местных концентраций цитокинов с различным спектром действия, что в конечном итоге может способствовать разработке новых подходов к лечению заболеваний печени.

Клинические формы вирусного гепатита С
Возможные варианты инфекционного процесса при ВГС представлены на рисунке 1.

Рисунок 1. Варианты инфекционного процесса при вирусном гепатите С.

2. ЛЕЧЕНИЕ HCV-ИНФЕКЦИИ

А. Стратегии иммуноориентированной терапии
С целью оценки оптимизации стратегии ведения пациентов, инфицированных HCV, была организована новая конференция-консенсус, проведенная в Париже 27-28 февраля 2002 года. На конференции были рассмотрены вопросы о том, каким пациентам необходимо лечение, какие исследования им нужно проводить, какое лечение считается оптимальным, как вести наблюдение за пациентами в процессе лечения в том случае, если его не проводят.

Средства цитокиновой терапии, используемые при хроническом гепатите С, включают препараты комплекса a-интерферона, естественных цитокинов, рекомбинантных ИЛ-2, ИЛ-1, а также синтетических индукторов интерферона (ИФН). Ранее разработанные противовирусные препараты, используемые в лечении ВГ, а также оказываемые ими эффекты, представлены в табл.1. На современном этапе развития фармакологиии цитокинам как лекарственным препаратам для целей иммунотерапии отводится особая роль. Цитокиновые препараты, восполняя дефицит эндогенных регуляторных и эффекторных молекул иммуной системы, обладают заместительными и универсальными индуктивными эффектами, а их иммунотропная активность многофакторна и не требует для своей реализациии значительного времени.

Кроме того, большинство цитокиновых препаратов не имеет противопоказаний для использования, что позволяет применять их в дозах, значительно превышающих физиологические. Метаболизм пиковых концентраций реализуется по естественным путям обмена эндогенных биомолекул, что резко уменьшает вероятность проявления побочных эффектов. При этом целевые эффекторные клетки активизируются даже в условиях устойчивых иммунодефицитных состояний. Это особенно актуально при тяжелой инфекционной патологии и онкологических заболеваниях. При различной соматической патологии, инфекционных заболеваниях и развитии неблагоприятных последствий воздействия на организм факторов внешней среды работа цитокиновой сети нарушается [ 17]. Возникает функциональный дисбаланс системы цитокиновой регуляции, а затем структурно-морфологический дисбаланс всей системы иммунореактивности. Это проявляется в уменьшении количества иммунокомпонентных клеток, развитии их функциональной несостоятельности (анергии), повышении или снижении продукции эффекторных и регуляторных молекул, в аномальной экспрессии молекул клеточной адгезии. В результате формируются иммунные дисфункции, клинически проявляющиеся различными синдромами. В частности, при неблагоприятном развитии инфекционного процесса нередко наблюдается дисбаланс между функциональными группами цитокинов, и одновременно развивается иммунодепрессия, которая может быть связана в том числе с нарушением взаимодействия между моноцитами/макрофагами и Т-лимфоцитами. Из-за избыточной антигенемии, эндотоксикоза, активации экзотоксинами, продуктами распада тканей и компонентами системы комплемента моноциты и другие клетки (Т-лимфоциты, В-лимфоциты, натуральные киллеры) начинают вырабатывать мощные эндогенные иммуносупрессорные и иммунодепрессантные факторы. Они подавляют пролиферацию Т-лимфоцитов, нарушают клеточную регуляцию выработки ИЛ-2, а также экспрессию его рецептора. В итоге резко снижается продукция эндогенного ИЛ-2 и, как следствие, возникает лимфопения, индуцируется анергия, а также апоптоз Т-лимфоцитов-хелперов. Нарушается субпуполяционный баланс лимфоцитов различной функциональной специализации [20]. Персистирующие и склонные к хронизации вирусные инфекции могут, с одной стороны, являться особым вариантом течения инфекционного процесса, а с другой — могут рассматриваться как клинические маркеры предшествующей иммунной недостаточности (табл.2).

Подобное течение вирусной патологии считается классическим проявлением инфекционного синдрома и, соответственно, при нем необходимо проводить адекватную иммунотерапию (табл.3).

Б. Интерферонотерапия
Иммунный ответ может быть также снижен за счет недостаточной продукции эндогенного ИФН. ИФН представляют собой противовирусные и иммуномодулирующие белки, являющиеся частью защиты от вирусов, бактерий и других чужеродных агентов. Они взаимодействуют с клетками, связывая специфические рецепторы на их поверхности. Выделяют три субкласса ИФН, обозначаемых как альфа, бета и гамма. К ИФН естественного происхождения относятся лимфобластоидный и лейкоцитарный ИФН (ИФН-a), синтезируемые соответственно стимулированными моноцитами и В-лимфоцитами человека, которые затем экстрагируются и очищаются; фибробластный ИФН (ИФН-b), получаемый из культуры фибробластов человека, и Т-лимфоцитарный ИФН (ИФН-g). К интерферонам, получаемым в результате микробиологического синтеза, относится рекомбинантный ИФН-a, который представляет собой высокоочищенный единственный подтип ИФН-a, выделяемый из клеток бактерии E.coli. В настоящее время ИФН-a используется в лечении хронических гепатитов С и В. В инфицированных вирусом клетках ИФН индуцируют продукцию противовирусных белков, подавляя синтез вирусной ДНК или РНК. Иммуномодулирующий эффект ИФН проявляется увеличением активности естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, а также повышением эскпрессии антигенов HLA класса 1. Противовирусное и иммуномодулирующее действие ИФН-a играет важную роль в элиминации HCV [6, 19].

Среди рекомбинантных ИФН-a выделяют:

• Роферон a2b (производитель РОШЕ, Швеция);
• Роферон А a2а (производитель Ф.ХОФФМАН-ЛЯ РОШ, Швейцария);
• Интрон А — ИФН-a-2b (производитель ШЕРИНГ-ПЛАУ, США);
• Реаферон (производитель ВЕКТОР-ФАРМ, Россия).

Фармакотерапия хронических вирусных гепатитов определена стандартами лечения. Протоколы лечения больных с хроническими гепатитами предусматривают проведение этиотропной терапии препаратами рекомбинантных ИФН-a. В настоящее время одним из широко используемых ИФН-a для лечения вирусных гепатитов является интрон А (рекомбинантный интерферон альфа-2b). Интрон А разрешен для лечения больных ХГС в 42 странах, в том числе во всех странах Западной Европы и США. Список ИФН, предлагаемых для лечения ВГ, постоянно расширяется. Так, появились новые препараты: Альфаферон, рекомбинантный Альфа-2-ИФН — хеберон-альфа-Р. Кроме того, совсем недавно в клинической практике начали использоваться препараты рекомбинантных ИФН-a пролонгированного действия (конъюгированные ИФН-a), производимые в виде коммерческих препаратов Пегасис и Пегинтрон. Пегасис — это препарат ИФН-a-2а, соединенный с молекулой полиэтиленгликоля с общей молекулярной массой 40 кДа, Пегинтрон — препарат ИФН-a-2b, объединенный с молекулой полиэтиленгликоля с молекулярной массой 12 кДа. Данные препараты обладают наибольшей противовирусной активностью среди всех рекомбинантных ИФН-a.

В клиническую практику внедряется новая стратегия лечения больных хроническими гепатитами, основанная на комбинированном применении a-интерферонов, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов. Механизм потенцирования эффекта a-интерферонов с помощью рибавирина до конца не ясен. По всей видимости, это связано с ингибицией синтеза вирусной РНК и усилением Th 1 ответа, что чрезвычайно важно при лечении лиц, имеющих неблагоприятные прогностические факторы монотерапии a-интерферонов, а также у больных с рецидивом заболевания.

При выборе тактики ведения больных необходимо учитывать основные противопоказания к назначению a-интерферона:
-аутоиммунный гепатит;
-другие аутоиммунные заболевания;
-декомпенсированный цирроз печени;
-декомпенсированные — легочно-сердечные заболевания;
-лейкопения, тромбоцитопения;
-ВИЧ-инфекция;
-беременность и лактация (грудное вскармливание);
-дети (<6 лет);
-депрессии;
-пожилые пациенты старше 60 лет.

В высоких дозах рекомбинантные интерфероны оказывают кардио- и психотропное действие, поэтому могут ухудшать клиническое состояние больных с заболеваниями сердца и психическими расстройствами, включая эпилепсию. Также вызывают угнетение кроветворения, приводя к лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, анемии, что в некоторых случаях требует отмены лечения. Кроме этого, могут наблюдаться гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, головные боли, миалгии), диспепсические явления, нарушения сна, потеря веса, слабость, явления тиреотоксикоза.

Однако, несмотря на накопленный опыт в лечении ВГС, окончательно не найдены оптимальные режимы дозирования и длительности лечения. Тот факт, что под действием иммунного пресса образуется огромное количество одновременно существующих иммунологически неоднородных «квазичастиц», а также наличие генетического разнообразия вирусов гепатита С, все это влияет на конечный результат проводимой терапии [19, 21]. Известно, что лишь 15-20 % больных имеют устойчивый ответ после проведенного первичного курса интерферонотерапии и 40-50 % — транзиторный ответ. До сих пор остается дискутабельным вопрос, касающийся сроков начала терапии НСV, доз и длительности лечения, правомерности лечения больных в латентной фазе НСV-инфекции с нормальным уровнем трансаминаз. В целом, несмотря на имеющиеся показания и противопоказания к ИФН-терапии, ясно, что каждый больной требует индивидуального подхода, а назначенное лечение препаратами ИФН должно быть осмотрительным и обоснованным. Учитывая этот факт, а также то, что распространение инфекции не поддается существенному ограничению, весьма актуальным стал поиск новых противовирусных препаратов, эффективных при лечении НСV-инфекции.

3. ИММУНОТЕРАПИЯ РОНКОЛЕЙКИНОМ^®
(РЕКОМБИНАНТНЫМ ИНТЕРЛЕЙКИНОМ — 2)

Общая характеристика препарата.
Препарат Ронколейкин^® — рекомбинантный интерлейкин -2 человека — является одним из представителей семейства лекарственных средств, используемых при проведении цитокинотерапии. Ронколейкин^® обладает иммунокорригирующим действием, направленным на усиление противобактериального, противовирусного, противогрибкового и противоопухолевого иммунитета. Ронколейкин^® сухой для инъекций (Roncoleukin, регистрационное удостоверение № 000122/01 — 2000) — лекарственная форма рекомбинантного интерлейкина-2 человека (rIL-2), выделенного и очищенного из клеток дрожжей Saccharomyces cerevisiae, в генетический аппарат которых встроен ген человеческого IL-2. Ронколейкин^® выпускают в сухом виде в ампулах в дозах по 1мг (1000000 МЕ), 0,5мг (500000 МЕ), 0,25мг (250000 МЕ) действующего начала rIL-2. Рекомбинантный интерлейкин-2 человека (rIL-2) — белок с молекулярной массой 15300 ± 200 Да. rIL-2 человека — структурный и функциональный аналог эндогенного IL-2. В настоящее время наиболее известными аналогами Ронколейкина^® являются два коммерческих препарата на основе rIL-2, экспрессированного кишечной палочкой (E. Coli): Пролейкин ( Альдеслейкин) производится в США (фирма Cetus) и в Европе (фирма Chiron), и rIL-2 фирмы Hoffmann LaRoche(HLR) производится во Франции. Клинический опыт демонстрирует более высокую токсичность бактериальных препаратов по сравнению с дрожжевым Ронколейкином^® . Лихорадка, тошнота, рвота, печеночная токсичность, наблюдаемые при их введении, не проявляются при использовании Ронколейкина^®, инфузии которого могут сопровождаться лишь кратковременным подъемом температуры. Ронколейкин^® практически не обладает побочными эффектами в отличие от Пролейкина и легко переносится пациентами.

Спектр иммунотропной активности Ронколейкина^® .
Основная цель использования Ронколейкина^® в качестве медицинского препарата — это восполнение дефицита и воспроизведение биологической активности в организме эндогенного ИЛ-2, одного из важных компонентов системы полипептидных медиаторов — цитокинов. Цитокиновые препараты обладают замещающими и регуляторными эффектами, а способность Ронколейкина^® клонально активировать Т- и В-составляющие адаптивного иммунитета позволяет констатировать наличие у него свойств, характерных обычно для средств активной иммунотерапии. Важно и то, что Ронколейкин^® воздействует как на структурную (клеточную), так и на функциональную (регуляторную) составляющие иммуной системы. В организме Ронколейкин ^® и подобные ему цитокиновые препараты являются средствами как замещающего (восполняющего), так и индуктивного типа действия. Отмеченная особенность наиболее важна, если препарат назначается при тяжело протекающей острой и хронической патологии, когда использование традиционных иммуномодуляторов или синтетических индукторов синтеза цитокинов не имеет смысла, поскольку истощены компенсаторные возможности иммунной системы. В качестве иммунокорректора Ронколейкин^® может считаться универсальным препаратом, поскольку его действие не зависит от природы фактора, индуцировавшего иммунную дисфункцию [ 6, 7].

При проведении иммуноориентированной терапии Ронколейкин^® используют для:
1. стимуляции систем иммунореактивности;
2. коррекции дисбаланса различных звеньев иммунореактивности;
3. компенсации нарушений иммунитета, обусловленных:
— функциональной недостаточностью систем распознавания антигенов; ·
-снижением фагоцитарной активности клеток и дефектами процессов переработки и презентации антигенов;
— недостаточной функциональной активностью цитотоксических эффекторных клеток;
4. профилактики развития и предотвращения углубления синдромов иммунной недостаточности.

Цель использования препарата зависит от степени дезорганизации системы иммунореактивности и тяжести проявлений иммунодефицита. Препарат наиболее хорошо действует при декомпенсированных формах вторичной иммуной недостаточности, которые сопровождаются выраженными дисфункциями клеточного иммунитета [ 7, 21]. В этом случае Ронколейкин^® может считаться средством выбора, так как при курсовом применении обеспечивает реставрацию Т-системы иммунного ответа и индуцирует кооперацию Т-клеток с клеточными компонентами системы естественной резистентности (табл.4).

Клиническая и иммунокорригирующая эффективность Ронколейкина^®.
J.Schlaak и соавт. опубликовали обнадеживаюшие результаты по применению интерлейкина-2 при лечении хронических форм HCV [ 21]. Исследование проводили на 12 пациентах, ранее не ответивших на монотерапию ИФН и получавших в качестве повторного курса интерлейкин-2. Оказалось, что препарат обладает избирательной эффективностью в отношении некоторых квазивидов HCV. Имеются сообщения о применении отечественного интерлейкина-2 — Ронколейкина^® у больных хронической HCV-инфекцией [ 7]. Лечение Ронколейкином^® больных хроническим гепатитом С приводило к активации исходно сниженного клеточного звена иммунитета: нормализовалось число CD3-, CD4-, CD8-, CD25-позитивных лимфоцитов, восстанавливались значения иммунорегуляторного индекса, повышалось содержание CD16-позитивных лимфоцитов. Увеличивалась также функциональная активность нейтрофилов и моноцитов (бактерицидность, фагоцитоз). Ронколейкин^® у данной категории больных оказывал иммуномодулирующее воздействие на гуморальное звено иммунитета, снижая исходно высокий уровень CD20-позитивных лимфоцитов и нормализуя содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов основных классов. Терапевтический эффект иммунотерапии рекомбинантным ИЛ-2 проявляется в исчезновении клинической симптоматики, что соотносится с нормализацией биохимических показателей функциональной активности печени, освобождением организма от возбудителя. Терапия Ронколейкином^® имеет пролонгированный терапевтический эффект. В течение года наблюдается положительная динамика по двум важнейшим критериям эффективности терапии: нормализация биохимических показателей и негативация ПЦР. После двухмесячного курса лечения полный ответ по указанным показателям, как правило, наблюдается у 40% пациентов, а через год после окончания лечения — у 80% больных.

Собственные наблюдения.
Под нашим наблюдением находился 81 больной ХВГС в возрасте от 17 до 43 лет. Среди больных преобладали мужчины в возрасте от 19 до 35 лет. Длительность заболевания (по данным эпидемиологического анамнеза) составляла от 6 до 120 месяцев. Диагноз ХВГС был подтвержден совокупностью диагностических критериев: биохимических показателей функции печени, наличием антител к cor- и ns-4 антигенам вируса, выявлением РНК вируса в цепной полимеразной реакции (ПЦР). У 35 больных диагноз был дополнительно документирован на основании результатов морфологического изучения прижизненных биоптатов печени. Всем больным проводили общепринятую базисную терапию, на фоне которой пациенты первой группы (41 человек) получали Ронколейкин^® . Данный препарат вводили по 500000 ЕД, растворенных в 400 мл физиологического раствора, совместно с 8 мл 10% раствора альбумина, внутривенно медленно (в течение 4 часов) два раза в неделю. Курс лечения составлял 8 недель (два месяца). Ронколейкин^® использовали в качестве средства монотерапии. Переносимость препарата была удовлетворительной. Лишь у 14% больных отмечалось кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр с последующей ее нормализацией и у 24% больных в процессе лечения наблюдалась кратковременная эйфория после введения препарата, что объясняется его ноотропным эффектом. Контрольную группу составили 40 больных (вторая группа), в терапию которых не был включен Ронколейкин^® . Тестирование параметров иммунореактивности проводили до введения препарата и после 6-8-го введения. Биохимические показатели контролировали еженедельно. В процессе лечения проводили регулярное объективное обследование больных.

Под влиянием проводимой терапии быстрее исчезали жалобы и наблюдалась ранняя положительная динамика клинических проявлений гепатита среди больных первой группы, леченных Ронколейкином^® по сравнению с группой контроля (рис.2).

Основным результатом, свидетельствующим об эффективности препарата, оказалась нормализация биохимических показателей функциональной активности печени по критериям выраженности цитолиза гепатоцитов, холестаза и повреждения митохондрий гепатоцитов (рис.3).

Кроме клинико-биохимических параметров эффективности терапии Ронколейкином^®, нами были изучены показатели системного и локального содержания ФНО-a, ИЛ-1a, ИЛ-4 и ИФН-g в динамике лечения у указанных больных. Исследование данных показателей соответственно в сыворотке крови и биоптатах печени проводили методом твердофазного ИФА с помощью диагностических наборов (R&D Diagnostics Inc., USA) с чувствительностью 1 пг/мл.

Содержание ФНО-a в сыворотке крови больных в обеих исследуемых группах до лечения Ронколейкином^® было повышено и составляло соответственно в первой группе — 20,21±0,7 пг/мл и во второй — 21,6±1,1 пг/мл, что достоверно отличалось от содержания этого цитокина в сыворотке крови здоровых людей (4,27±1,23 пг/мл, Р <0,01). На фоне проводимой терапии Ронколейкином^® уровень исследуемого цитокина в первой группе больных снизился в два раза (9,54±1,3 пг/мл), в отличие от показателей его содержания во второй группе, где он оставался достоверно высоким по сравнению с первой группой (17,8±1,5 пг/мл, Р<0,01) (табл.5).

При этом, обращает внимание высокий уровень содержания ФНО-a в биоптатах печени до лечения Ронколейкином^® (33,56±2,7 пг/мл) и достоверное его снижение на фоне лечения по сравнению с результатами исследования во второй группе (22,23±0,8 пг/мл против 29,27±1,3 пг/мл, соответственно, Р<0,05) (рис.4). Нами зарегистрировано увеличение концентрации ИЛ-1a в обеих исследуемых группах по сравнению со здоровыми. Терапия Ронколейкином^® приводила к значительному снижению его уровня, не достигая, однако, показателей нормы. Во второй группе, без лечения Ронколейкином^®, динамика к снижению показателей не наблюдалась (табл.5). Также наблюдалось увеличение концентрации ИЛ-1a в биоптатах печени в период обострения болезни (11,44±1,86 пг/мл) и достоверное его снижение в группе больных, леченных Ронколейкином^® (5,12±1,3 пг/мл, Р<0,01) (рис.4).

Динамика ИЛ-4 свидетельствует о значительном увеличении его содержания, почти в три раза, в сыворотке больных ХВГС обеих исследуемых групп (9,8±0,5 пг/мл и 9,3±0,7 пг/мл, соответственно, при норме — 3,24±0,44 пг/мл, Р <0,01) и достоверное его снижение при лечении Ронколейкином^® по сравнению с контрольной группой (табл.5). Как видно из этой же таблицы, установлено существенное снижение ИФН- gу больных с ХВГС в период обострения болезни. Ронколейкин^® положительно зарекомендовал себя в усилении его синтеза. В группе больных, леченных Ронколейкином^®, его количество возрастало в 4 раза (10,8±1,3 пг/мл), не достигая однако нормальных величин (14,31±1,7 пг/мл, Р <0,05). Тогда как у пациентов, получавших только симптоматическую терапию, его уровень практически не изменился - 4,1±1,7 пг/мл и 5,3±1,4 пг/мл, соответственно, Р>0,1 (табл.5). Аналогичные изменения содержания ИЛ-4 и ИФН-g имели место в биоптате печени.

Увеличение показателей локальных ФНО-a , ИЛ-1a, ИЛ-4 и снижение уровня ИФН-g на наш взгляд, обусловлено реакцией системного ответа организма на хронический инфекционный процесс, а также местными изменениями воспалительных и иммунных реакций. В динамике болезни уровень данных регуляторных пептидов зависел от терапии (рис.4).

Примечание: I группа — больные, в программу лечения которых включен Ронколейкин^®;
II группа — контрольная, без Ронколейкина^®;
Р — достоверность различий по отношению к здоровым;
Р* — достоверность различий в сраниваемых группах; n — число исследований.

Таким образом, у всех больных ХВГС в период обострения болезни наблюдалось стойкое повышение содержания про-и противоспалительных цитокинов как в сыворотке крови, так и в биоптатах печени, что возможно, является в том числе следствием нарушения их инактивации при наличии уже поврежденной ткани печени. В свою очередь, избыточное содержание цитокинов определяет продолжение развития тяжелых воспалительных процессов и нарушение механизмов элиминации возбудителя, а также преобладание процессов фиброгенеза у больных с ХВГС. Это, на наш взгляд, является следствием дисбаланса цитокиновой системы. Клиническая эффективность применения рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина^®) доказана статистически достоверным более быстрым регрессом основных симптомов болезни и нормализацией биохимических параметров крови, отражающих функцию печени, что косвенно указывает на контролирующую роль цитокинов в динамике клинических и лабораторных критериев. Статистически достоверная тенденция к нормализации содержания цитокинов у больных с ХВГС подтверждает иммуномодулирующий эффект монотерапии.

4. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С МЕТОДОМ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАТРАТ

Нами проведен фармакоэкономический анализ затратной эффективности лечения Интроном А, Реафероном и Ронколейкином^® при хроническом вирусном гепатите С. При проведении данного вида фармакоэкономического анализа возникает необходимость выбора критериев оценки эффективности. В литературе предлагается использовать в качестве таких критериев разнообразные как клинические, так и лабораторные показатели. Такие критерии носят название «суррогатных» критериев. Анализ целесообразности использования каждого конкретного показателя в качестве критерия оценки эффективности требует проведения отдельного исследования. В условиях невозможности проведения такого исследования рекомендуют использовать совокупность «суррогатных» критериев. Если общий вектор результатов нескольких исследований по разным показателям совпадает, в этом случае данные критерии можно использовать для оценки эффективности терапии [ 2].

Критерий эффективности — гематологические индексы интоксикации.
В целях диагностики инфекционных и ряда соматических заболеваний широко используется оценка состояния неспецифического иммунитета. От своевременной оценки уровня интоксикации и определения неспецифической резистентности организма зависят адекватность назначаемой терапии и успех лечебных мероприятий. В последние годы особое внимание уделяется простым, доступным, легко воспроизводимым на уровне любого лечебного учреждения, не требующим дополнительных затрат методам оценки эндогенного токсикоза и иммунной реактивности организма. К таким методам относится определение интегративных формализованных показателей. В этом отношении представляют большую практическую значимость исследования Я.Я.Кальф-Калифа, посвященные изучению гематологических индексов интоксикации. Одним из таких показателей является лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), в основу которого положена семинологическая полярность различных клеточных группировок лейкоцитарной формулы крови.

Лейкоцитарный индекс интоксикации.
ЛИИ характеризует степень выраженности интоксикации, а также иммунный ответ макроорганизма на действие различных экзогенных факторов. Преимуществом ЛИИ перед другими показателями является полнота охвата им клеточных элементов лейкоцитарной формулы, возможность перевода различных гемограмм в соизмеримые числовые величины, упрощение наблюдения за динамикой и направлением патологического процесса в зависимости от воздействия различных экзогенных факторов. В свете современных научных данных важное значение придается не относительной или абсолютной величине тех или иных показателей клеточного состава крови, а их соотношению и сбалансированности факторов иммунитета и неспецифической защиты при оценке иммунной реактивности организма.

Лейкоцитарный индекс интоксикации — интегративный интоксикационный показатель — изучен нами у больных с хроническим вирусным гепатитом С в репликативной фазе в динамике заболевания: до лечения и после при разных схемах лечения (Интроном А, Реафероном, Ронколейкином^®). Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что ЛИИ у больных исследуемых групп до лечения значительно превышал показатели у здоровых лиц, для которых он составил (50 человек) 0,51±0,06. При лечении Ронколейкином^® данный показатель заметно снижался и на третьей неделе он равнялся — 1,37±0,28 (Р <0,05), на шестой неделе от начала лечения не отличался от показателей у здоровых лиц - 0,78±0,21 (Р>0,05). В группах больных, леченных Интроном А и Реафероном соответственно, статистически достоверного снижения ЛИИ не обнаружено и на 6-й неделе он составил соответственно — 1,62±0,15 (Р <0,01) и 1,42±0,14 (Р<0,01), где Р - показатель достоверности различий по сравнению со здоровыми.

Проведенные нами исследования ЛИИ при разных схемах лечения обострения хронического вирусного гепатита С и попытка применения изменений ЛИИ в динамике за период лечения в качестве критерия оценки эффективности противовирусной терапии позволяет сделать следующие выводы. 1. Формализованный интегративный показатель — лейкоцитарный индекс интоксикации — является чутким показателем выраженности интоксикационного синдрома. 2. По показателю ЛИИ можно судить о наличии недостаточности иммунокомпетентной системы в период репликативной активности хронического вирусного гепатита С. 3. Изменение ЛИИ можно использовать в качестве одного из критериев оценки эффективности терапии, при этом преимущество принадлежит Ронколейкину^®.

Индекс сдвига лейкоцитов крови.
Другим методом оценки эндогенного токсикоза и иммунной реактивности организма является определение индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК). ИСЛК — интегративный интоксикационный показатель — изучен нами у больных с хроническим вирусным гепатитом С в период обострения в динамике заболевания: до лечения и в период ремиссии, т.е. через 6-8 недель после начала терапии (Интроном А, Реафероном и Ронколейкином^®). При этом наблюдалось его достоверное увеличение в период обострения у больных с хроническим вирусным гепатитом С по сравнению со здоровыми лицами. На фоне лечения Ронколейкином^® отмечалось достоверное его снижение с дальнейшей нормализацией к 6-8-й неделе от начала терапии в период ремиссии (табл.6). При лечении Интроном А и Реафероном нормализации исследуемого показателя к указанным срокам не наблюдалось. Проведенные нами исследования позволяют сделать следующие выводы.
1. Формализованный интегративный показатель — индекс сдвига лейкоцитов крови — является показателем выраженности интоксикационного синдрома. 2. ИСЛК можно испльзовать в качестве критерия выбора вида противовирусной терапии при хроническом вирусном гепатите С, а его изменение в динамике — в качестве лабораторного критерия эффективности терапии. 3. Изменение ИСЛК можно использовать в качестве одного из «суррогатных» критериев оценки эффективности действия противовирусного препарата при проведении фармакоэкономического исследования методом «стоимость-эффективность». 4. Использование показателя изменения ИСЛК в качестве критерия эффективности позволяет говорить о преимуществе Ронколейкина^® в терапии хронического вирусного гепатита С.

Гематологический показатель интоксикации.
Последним из изученных нами интегративных индексов интоксикации является ГПИ — гематологический показатель интоксикации. ГПИ рассчитывался нами у больных хроническим вирусным гепатитом С с разными схемами лечения в аналогичные сроки — в период обострения до лечения и период ремиссии (6-8-я неделя) на фоне терапии Интроном А, Реафероном и Ронколейкином^®. Исследуемый показатель был значительно увеличен в период обострения болезни у всех больных (табл.6).

В период ремиссии, на 6-8-й неделе от начала лечения, ГПИ снизился до нормальных значений лишь в группе больных, получавших Ронколейкин^®. Проведенные нами исследования ГПИ при хроническом вирусном гепатите с учетом лечения и попытка применения изменений ГПИ в качестве критерия оценки эффективности противовирусной терапии позволяют сделать следующие выводы. 1. Формализованный интегративный показатель — гематологический показатель интоксикации — является показателем выраженности интоксикационного синдрома. 2. ГПИ можно использовать в качестве критерия выбора вида противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С, а его изменение в динамике — в качестве лабораторного критерия эффективности терапии. 3. Изменение ГПИ можно использовать в качестве одного из «суррогатных» критериев оценки эффективности действия противовирусного препарата при проведении фармакоэкономического исследования. 4. Использование изменения ГПИ в качестве критерия эффективности позволяет говорить о преимуществе Ронколейкина^® в терапии хронического вирусного гепатита С.

Критерий эффективности — побочные эффекты терапии.
Как видно из таблицы 7 побочные эффекты практически отсутствовали в группе больных, леченных Ронколейкином^®, что несомненно сказалось на клинической эффективности препарата.

В то время как в группах больных, леченных Интроном А и Реафероном, наблюдались самые разнообразные осложнения. Среди них наиболее часто наблюдался «flu-like» («гриппоподобный» синдром). Это имело значение для возможности дальнейшего проведения терапии. Так 4 больных из 10, получавших терапию Интроном А и 5 из 12, леченных Реафероном, были вынуждены прервать лечение из-за выраженности побочных эффектов через 5-8 недель.

Критерий эффективности — стоимость курсового лечения.
Самая затратная стоимость лечения составила 72 тысячи рублей при терапии Интроном А (24 недели). Это почти в пять раз обходится дороже по сравнению с курсовой стоимостью лечения Ронколейкином^® (16 тысяч рублей) длительностью 8 недель. Из 10 больных, получавших Интрон А, 3 больных по причине материальных трудностей не смогли закончить минимально рекомендуемый курс лечения в 24 недели. В то время как терапию Ронколейкином^® удалось осуществить всем больным. Таким образом, лечение Интроном А полностью, с учетом побочных эффектов и материальных затрат, смогли получить только 3 больных, что в наших исследованиях составило 30% против 100%, леченных Ронколейкином^®.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Козловская Л.В. и соавт. Хронический вирусный гепатит. — Москва: Медицина, 2002. — 383 с. Назад
2. Гельцер Б.И. Фармакоэкономические исследования в здравоохранении. -Владивосток: Дальнаука, 2002.- 272 с. Назад
3. Карпов В.В. Хронический гепатит С// Иммунопатология, аллергология, инфектология.- 2000.- № 2.- С. 55-74. Назад
4. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета// Иммунология.- 1995.- № 3.- С. 30-44. Назад
5. Козлов В.А. Некоторые аспекты проблемы цитокинов// Цитокины и воспаление.- 2002.- Т.1.- № 1.- С. 5-8. Назад
6. Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бабаянц А.А. и соавт. Иммунореабилитация при лечении инфекционных больных — препараты, тактика применения// Аллергология и иммунология, 2000.- Т.1.- № 2.- С. 6-7. Назад
7. Ронколейкин^®— новые аспекты клинического применения. //Материалы конференции. СПб МАПО. — СПб. — 1999. — 40с. Назад
8. Сек Ок Сун, Шапиро И.Я. Цитокиновый статус при различных вариантах течения цирроза печени. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — ХХII том. — 28с. Назад
9. Симбирцев А.С. Цитокины — новая система регуляции защитных реакций организма// Цитокины и воспаление.- 2002.- Т.1.- № 1.- С. 9-16. Назад
10. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. — 2-е изд. — СПб. — 1997. — 280с. Назад
11. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы.- СПб.:Наука, 2000. -231 с. Назад
12. Турьянов М.Х. и др. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. — 2001. — С. 36-38. Назад
13. Фрейдлин И.С. //Тихоокеанский медицинский журнал. — 1999. — №3. — С. 6-10. Назад
14. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология.-М.: Медицина, 2000.- 432 с. Назад
15. Шахгильдян И.В. Гепатиты В,С и Д: Проблемы диагностики, лечения и профилактики. // Тез. докл. — 2001. — С. 28-29. Назад
16. Шерлок Ш. Болезни печени. — 1999. — 309с. Назад
17. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина,1999.- 608 с. Назад
18. Estebahn J.L., Genesca J., Alter H.J. Hepatitis C: molecular biology, pathogenesis, epidemiology, clinical features and prevention. //Progress in Liver Disease. — 1996. — Chapter 12. — P. 253-282. Назад
19. Fried M.W., Hoofnagle J.H. Therapy of hepatitis C. //Semig Liver Dis.. — 1995. — Feb. — V. 15 (1). — P. 82-91. Назад
20. Орреnheim J., Feldmen M. (Eds) Cytokine Reference. — London: Academic Press, 2000.- 2015 p. Назад
21. Thomas H.C., Waters L.A. Future approaches to treatment of chronic hepatitis B and hepatitis C virus infection. //J.Virul.Hep. — 1997. — V.4. — Suppl 2. — P. 92-97. Назад